分类： 《盛洪教授》分类目录

盛按：普京侵乌战争爆发已经一周年，战争的性质和必然结局更加清楚。战争给乌克兰人民带来了巨大灾难和痛苦，乌克兰的反抗也使普京侵略军遭到重创。得道多助，失道寡助。侵略者不仅遭到大多数国家和民众的谴责，而且在得到大量国际支援的乌克兰军队的打击下，丢盔弃甲，不得不从大量侵占的土地上后退。我在这篇约一年前写的文章中说，“作为文化上的和宪法文本上的中国人，也应旗帜鲜明地反对普京的侵略战争。”（2023年2月24日）

盛按：据报道，乌克兰在九月份收复了6000平方公里的国土。祝贺乌克兰军队，祝贺乌克兰人民！预祝乌克兰取得完全的胜利。我在半年前写道，普京“注定要失败。明智的人不会和他站在一起。”如果现在再与侵略者站在一起，那就不仅没有站在正义一边，而且没有站在胜利一边。（2022年9月15日）

天道很简单，谬误很“复杂”

——为什么要旗帜鲜明地谴责侵略？

盛 洪

前些日子看到在乌克兰的中国同胞抱怨，国内网络中有人对乌克兰发出污辱性的调侃，说要“收容”乌克兰女孩，被迅速翻译成乌克兰文，引起乌克兰民众的愤慨，迁怒于中国在乌克兰的侨民，使他们遭到辱骂，车辆被砸。我想，麻烦是这几个没有良知的人渣惹的，但在国内之所以会出现污辱乌克兰的言论，主要是国内人为控制的舆论环境，和官方媒体的偏袒性报道导致的。加上当局不肯谴责俄罗斯侵略，并公开为其辩护，说俄国入侵乌克兰的原因“很复杂”；遂使有些人在其中窥探“上意”，发出极端言论。而当局在外交上的进退失据，外交表态上前后矛盾，根子在外交政策及其指导思想上，是缺少文明价值基础所致。

当美国等西方国家撤侨时，中国大使馆并没号召中国人撤离；而当俄罗斯入侵乌克兰一开始，中国大使馆竟建议中国人在车上贴上中国国旗。这一举动就是一个极为错误的信号，无异是说：欢迎俄军！可以这样理解吗？当然可以。难道贴上中国国旗是给乌克兰人看的吗？中国侨民在那里生活了很多年，大多与当地人和睦相处，难道俄罗斯一入侵，他们就开始恨中国人了吗？显然不是。那就是给俄军看的。意思是说，我是中国人（我是友邦的），请不要打我。这是假设一种情境，俄军已经攻入。其含义，一是希望俄军打进来，二是相信俄军能够打进来。“你可以向乌克兰人开枪，但要看清楚我的国旗，我不是乌克兰人。”这样的含义显然会激怒所在国民众。

这显然不是一个技术性错误，而是价值观问题。这就是对俄罗斯入侵乌克兰的态度问题。它是正义的吗？它符合国际法吗？它符合人类的文明规则吗？普京总统在开战前夕曾发表演讲，列举他入侵乌克兰的种种理由，包括乌克兰本是沙皇俄国的一部分，列宁犯了历史性错误，将其设为一个共和国；乌克兰本身存在的不民主和腐败问题；北约东扩带来对俄罗斯的威胁，乌克兰政治被西方国家操纵，等等。把问题说得很复杂。然而，他说的这所有理由，都是牵强之词，不能得出要用战争解决的结论来。

老子说，“吾言甚易知，甚易行，天下莫能知，莫能行。”其中“吾言”即“天道”。意思是说，天道很简单，很好理解，也很容易实行；但世间人们却似乎不能理解，也不能实行。这是为什么？这是因为人们看不到天道从长期来看为人类整体带来好处，为了自己的眼前利益而以看似“复杂”的“道理”证明自己为什么应该偏离天道；所以“莫能知，莫能行。”关于国家间的天道是什么呢？就是人类的基本文明规则。这个规则就两个要点。一是如康德所说，它是一个“普遍的法则”。意思是说，一个人愿意遵循的法则同时愿意被作为所有人的法则，这意味着这一法则对于所有的人都是一样的并且是有好处的。一是非暴力原则。即要用和平方式、而不是战争方式解决纠纷和冲突。

对于第一点，检验的方法就是，当某一规则被宣称，你是否愿意它也适用于你的身上？例如，普京总统在战前演说中说，由于列宁的错误，乌克兰被错误地建立为国家，所以要用战争纠正。在人类的历史中，国家的分分合合、国家间的边界经常是由战争等暴力手段决定的。历史上有很多不公之事，正如汉娜 ∙ 阿伦特所说，“无论人类能够形成什么样的政治组织，这些政治组织都是起源于罪恶。”（2011，第9页）今天的独立国家和国界是二战后和冷战后由国际协议决定的，如果我们今天要用战争解决历史问题，那人类就永无宁日。况且历史地看，俄罗斯欠别国的血债远多于别国欠它的。俄罗斯是一个军事帝国，今日的疆土大部分是武力夺取的，包括从中国夺取的领土。中国是否可以根据普京说的同样道理，为恢复中国昔日的疆土而发动一场对俄战争呢？显然，普京的逻辑通不过这一检验。

关于第二点，非暴力原则，就更是对普京逻辑的否定。乌克兰的问题自有乌克兰人民自己解决，更何况俄罗斯在“不民主”和“腐败”方面的问题比乌克兰更甚，普京还是先解决本国的问题吧，更不能因此而发动战争。非暴力原则是一个最基本的原则，人类之间无论有多少冲突，也不应动用武力，只有在极个别情况下可以。一是反抗侵略；二是反抗奴役。其实这两点的前提都是对方先动用了武力。宣称为了某种高尚的或必需的目的而发动战争，其实是达不到好的目的的，因为“战争创造的坏人比杀死的坏人还多”。蒋庆先生说，“善的目的只能用善的手段来实现。”当宣称为了善的目的可以用恶的手段时，目的已经变了。更何况普京所追求的，也并不是善的目的，所以普京演讲中所列举的所有入侵乌克兰的理由，都通不过这一原则的检验。

上述文明规则的两个要点，不仅可以用来检验国际关系准则，而且可以检验一个国家内部政治结构的性质。它是可以贯通国家和个人。一般而言，国际上的文明规则在国内表现为宪治原则，粗略地说，它包含市场经济，法治和表达自由原则，它们都是非暴力的，或者是在“可控制的暴力”之下。所谓“可控制的暴力”，是指政府是在民主和法治的约束下使用权力及其暴力资源，用于打击非法暴力和犯罪行为，而不用于偏离宪法和法律的目的。市场是平等人之间的自愿交易集合而成，法治是约束权力下的公正司法规则，而自由表达意味着不滥用公共暴力干预公民的表达。同样，如果在国内实现“普遍的法则”，则要消除国内一部分对其他人的压迫、剥夺和限制，这需要每个人的权利都得到同等保护，需要经济自由、表达自由和公正司法。偏离上述宪治原则的国家实际上与人民之间处于敌对状态。而只要将这一状态向外延伸，就是对其它国家施加暴力，就是侵略战争。

从较长期的历史来看，沙皇俄国及其后继的苏联是一个在国内压迫、奴役和剥夺人民的国家，它实行的是违反基本文明规则的规则，人民没有充分的经济自由，言论受到监视和控制，没有公正的司法体系，因而它一直以来就是一个与人民为敌的国家。将这种反文明的规则向外延伸，沙俄及苏联就是一个专门于军事的帝国，它用暴力征服和侵略周边国家，形成了它的领土，形成了它的某种优势。国际社会并非歧视俄国本身，而是对它的违反文明规则的行为进行谴责；同时鉴于它长期实行这种对内压迫、对外侵略的行为，也形成了某种对俄国的习惯看法，即这是一个侵略成性的帝国，对之保持警惕甚至敌意。普京入侵乌克兰的理由之一，就是想将乌克兰重新并入沙皇时的俄国版图，成为他直接统治的一部分。这种对沙皇俄国的怀念，是对其所奉行的压迫和侵略的反文明规则的怀念；他的统治就是一种缺少控制的暴力的统治；这就是贯通内外的反文明规则，更不能为世界所接受。

乌克兰民众对俄罗斯的离心和恐惧是在苏联时期已经形成了。在苏联时期，乌克兰是苏联治理下的一个行政区域，苏联对待乌克兰地区的作法并没有给它带来好处，却造成了几次大的灾难。如苏联强制实行集体化，严酷镇压乌克兰农民的反抗，仅1930年1月就镇压了1700次暴动和抗议；1930年有7.5万人被驱离到西伯利亚等偏远地区。由于农业集体化以及过度征粮，发生过多次饥荒，其中1932~34年大饥荒，饿死约400万人，约为乌克兰人口的1/8；2006年乌克兰议会通过决议，认为这是苏联对乌克兰种族灭绝的阴谋（浦洛基，2019，第435~436页）。第二个灾难是在“大清洗”时期，乌克兰有27万人被捕，约13万人被处决；其中包括很多乌克兰的党政领导人（浦洛基，2019，第438页）。第三个灾难，是切尔诺贝利核电站事故，导致9万多人死亡，27万人致癌（《百度百科》）。在这些灾难后面，包含着苏联对乌克兰的歧视和恶意，类似于帝国对殖民地的压迫，也自然使大多数乌克兰人对苏联怀有仇恨，这种情感也会延续到苏联的后继者俄罗斯身上。

可能有人不同意“苏联对乌克兰有恶意”的说法，没有关系，即使是有善意也会导致对乌克兰以及苏联全体人民的伤害。因为计划经济和公有制就是会带来对所有人伤害的制度，尽管可能在最初这种经济制度的创立者有点儿善意。最重要的是，这种经济制度违反了上面提到的非暴力规则。计划经济就是由计划当局制定生产和消费计划，因为这种计划必然与人们自愿交易的市场经济不同，就必须强制性地实行。如果人们按照自己的意愿偏离计划的轨道，计划经济就会崩坍，所以为维护计划，就必须使用暴力。如果人们有经济自由，就会自发地进行生产和投资，这又与公有制相悖，所以维护公有制就要消灭私人产权。这表现为打击人们的自愿交易（它称为“投机倒把”），打击任何私人进行生产经营的企图；这些打击都利用了国家暴力。

如前述，如果政府偏离法治的约束，就是不当地使用暴力，使自己处于与民众为敌的战争状态。苏联时期就是如此，尤其是斯大林建立的恐怖统治，就是建立在滥用国家暴力压制民众，压制不同意见的基础上的。乌克兰与其它苏联共和国及其民众一样，深受其害。在今天，俄罗斯也不是一个其国家暴力受到有效控制的国家。它的政治反对派领导人不时遭到暗杀、下毒或者监禁，尽管普京宣称他并不知情，但在他治下，政治反对派的不安全，仍使民主难以真正实行；普京打压非政府组织，2009年他关闭了9000多家非政府组织；他限制自由媒体，控制了全部全国电视网，取消了讽刺和讨论节目（李莹，2010）。而做到这一切的背后，是国家暴力。

由于苏联对各加盟共和国的盘剥和不公，它对广大民众权利的剥夺，使它自然不能受到各共和国的向心拱卫，也使民众离心离德，一旦出现一个历史机遇，苏联的解体是很自然的。这不是美国和西方国家的阴谋所致，它完全败于自身的反文明性质。在苏联解体的几乎同时，华沙条约组织也宣布解散，这本是一个苏联控制东欧国家的军事组织。东欧国家长期被苏联纳入其经济政治体系中，在经济上受到苏联计划经济体系的压抑，在政治上受到苏联操控，并且主权处于随时可能被苏联侵犯的状态下，苏联的坦克就曾经开进匈牙利和捷克斯洛伐克；既没有经济利益，也不安全。一旦出现机会，它们就会唯恐逃之不及，脱离华约组织。因而华约组织的解散也是苏联的反文明规则造成的，也并非美国和西方国家的战略有多高明。

当然在两个超级大国的竞争中，美国的压力是起作用的。由于宪治原则，市场经济，法治与表达自由不仅是对每个公民都公平的“普遍的法则”，而且因人们的自由和权利得到保护而导致效率的增进，经济的发展和创新的勃发。与之相反，计划经济，司法不公和压制言论的做法只会降低效率，压抑增长，并遏制创新。因而在经济实力上，苏联远落后于美国及西方国家，而这又是一国军事实力的基础。在另一方面，由于压制表达自由，妨碍学术讨论，在苏联内部缺乏理论创新和技术创新的机制和源泉，而军事技术又很大程度上依赖于这些创新。苏联只能借助于与西方科学界的交流或间谍活动获得科技创新的资源，但这种获得技术的方法会使苏联至少落后一拍，从而在军事技术的竞争中，苏联也落到下风。继承了苏联的俄罗斯仍然继承了苏联某些特质，如对表达自由的压制，同时它的扩张行为增强了西方的戒备之心，也警惕俄罗斯利用自己的技术，对之进行技术封锁，因而俄罗斯在军事技术上仍是一个二流国家。

至于普京指责的北约东扩，从大的战略上看，是俄罗斯自己造成的。一方面，其国内奉行的反文明规则，会被认为会向外延伸，所有受到它控制或影响的国家都会受到伤害，看看普京支持的白俄罗斯和哈萨克斯坦的独裁政权就知道了。况且对苏联的痛苦记忆，使这些东欧国家或前苏联国家不愿再回到俄罗斯的势力范围，它们又恐惧俄罗斯作为一个军事帝国的威胁，向西方靠拢是保证自己安全的明智选择。它们一来不会因加入北约而使主权受到伤害，二是相信北约有能力对抗俄罗斯。关键在于，这些国家并不是在西方国家的威逼利诱下、而是自愿的申请加入北约的。它们为什么不主动向俄罗斯靠拢呢？这是俄罗斯自己的失败，它不检讨自己有什么问题，而说这是美国和西方国家的阴谋，甚至不惜以杀戮乌克兰人民为代价，来阻止北约的东扩，岂不是把问题的原因搞反了吗？这更会使周边国家感到威胁，强化它们加入北约的意愿。

当然，美国等国家的宪治制度并不能保证它们在国际上不犯错误，否则世界永久和平就有希望了。普京总统指责美国和北约对伊拉克的入侵，对塞尔维亚的轰炸，这本身是有道理的，但不能为他入侵乌克兰辩护。如果他认为这些入侵是错的，他对乌克兰的入侵也是错的；如果他认为自己入侵乌克兰是对的，他也不得不承认美国和北约是对的。但就是不能用别人的错误证明自己正确。并且还有一个区别，使得普京的侵略与美国、北约的侵略不同。前面说过普京对乌克兰的侵略是他在国内政治原则的延伸，是将在国内使用的暴力用到了国外；而美国和北约在国际上的侵略或轰炸，是违背了它们在国内的宪治原则的。两者在国际上犯错误的背景是不一样的，但原因是一样的，都是违反了非暴力原则。民主原则的核心原理是进行一项公共决策要经利害相关者的同意。我曾建议，美国若要为推翻独裁者萨达姆出兵伊拉克，在伊拉克人民不能投票的情况下，可请在海外的伊拉克人投票。而这场战争让伊拉克人民付出了60万条生命的代价。

历史地看，一国之内的宪治体系是人类长期探索，付出大量的血的代价才发现的制度结构。人类文明进程最突出的表现，就是人类的暴力死亡率从15%降到4%以下（莫里斯，2015, 第481页）；宪治制度进一步解决了用和平的方式化解人与人的冲突的问题。如果将这种宪治体系所包含的规则推向国际，就可以解决世界永久和平问题。然而这是一个很大的难题，在于国家间在规模、实力等方面并不相仿，无法像在一个社会内部一样，在人之间的冲突中难分胜负，只能在长期磨合中形成均衡，最后形成权利体系。况且在军事技术方面，技术的突破经常会打破已有的均衡。因而一个世界宪治体系很难形成。即使那些宪治国家，也会在没有一个有效的世界政府，没有成熟的国际宪治机制的情况下，违反国际的文明规则。于是出现上述美国或北约侵略的情况。

然而，尽管美国等宪治国家在国际上不受约束，以其军事优势经常做出违反国际文明规则的事情，但由于国内遵守文明规则，遵循法治和表达自由，究竟还是受些约束。自由媒体经常站在国家视角的对立面，揭露对外战争的丑恶和损失，如《纽约时报》披露美国防部关于越战的秘密报告，哥伦比亚广播公司揭露美军在伊拉克的虐囚丑闻；这都会引起国内舆论的反战浪潮，也会使民众的反战意愿影响到议会对战争的态度；它容许少数反对派的声音，如2002年伊利诺伊州参议员奥巴马发表了当时唯一一个反战演讲，几年以后他当选了美国总统。因而，虽然美国等国家会犯些对外战争的错误，但错误最终还是能够被纠正。而没有宪治规则的国家则可能缺少这种制衡机制，会使战争变得更为残酷，更无法停止，无法纠错，直到带来巨大伤亡，直到侵略国家被彻底打败，如二战时的日本、德国。因而，我们在中立地谴责俄罗斯、美国或北约的侵略行为时，也要看到，俄罗斯的侵略行为更不能容忍。

俄罗斯以自己的战争行为证明了乌克兰等邻国的担心是有道理的，俄罗斯的威胁已经变成入侵的现实，乌克兰加入北约的申请并不是北约东扩的阴谋，而是面对俄罗斯威胁、增强本国安全的理性之举。而普京所说的“北约威胁”倒像是一个借口，非要用“实现的威胁”到乌克兰土地上去消除。国与国之间是接壤的，如果邻国在国内部署防御力量就说是“威胁”，显然是太霸道了。这样的说法，如果俄罗斯用到中国身上，行吗？在普京的借口背后，是新的称霸计划——新欧亚主义，一个类似于“大东亚共荣圈”的野心，一个横跨欧亚大陆的霸权的妄想，这使人联想起沙皇俄国的血腥扩张，联想起日本军队对中国人的野蛮屠杀。他想把反文明规则推广到世界范围。而“开疆拓土”，又是古代君王提高声望和巩固权力的惯用伎俩，也是普京巩固和延长其权力的黩武手段。

然而，反文明规则不仅野蛮，而且低效。只要普京坚持这种反文明规则，他就从根本上——从价值观开始就失败了。反文明规则，用暴力奴役和侵犯他人，无论在国内还是国外，都会引起广泛的敌意，从而既没有道德感召力，也没有政治凝聚力，所以毫不奇怪，他的侵略战争在国内就遭到俄罗斯民众的普遍反对——147个城市爆发反战示威（National Public Radio,2022），在联合国大会上遭到绝大多数国家——141个国家的谴责，他在政治上空前孤立，他的力量就会受到极大的削弱。同时，由于他压制表达自由而使俄罗斯缺少创新机制，在军事技术上远逊美国等西方国家，他的军队武器落后不止一代，在美国等国支持乌克兰先进武器的情况下，也无法在战场上取胜。尽管普京本人聪敏过人，能在战术上出奇制胜，却无法弥补战略上的重大缺陷，他注定要失败。明智的人不会和他站在一起。

上述文明规则，不是指西方世界独有的规则，从西方世界还没有解决世界永久和平问题的角度看，这是超越西方现有规则的文明规则，是普适的。因而，也是中华文明遵循的规则。尤其是近代以来，中国饱受外国侵略，在社会达尔文主义的丛林中尝尽被欺凌的痛苦。而俄罗斯这个特定对象又是近代欺凌侵略中国最甚的一个。当我们看到有人为俄罗斯侵略乌克兰欢呼时，就像看到日本侵华时有人为之欢呼一样，会被深深刺痛；如果这样的人是一个中国人，就会让人有“认贼作父”之感。套用文明规则，“已所不欲，勿施于人”，不愿意被侵略的中国显然应该谴责一切侵略。无论侵略者是谁，侵略是一样的。作为历史的中国人，理应谴责所有的侵略战争。而在外交上左右徘徊，态度暧昧，不符合中国历史决定的对侵略战争的憎恨和厌恶。

更何况，中华文明是一个有着悠久天下主义传统的文明。《易经》中有“天下文明”之说。“天下”与“文明”不可分割。即天下不仅是一个物理的世界，还是一个有文明规则的世界。只有当出现了仁义道德的文化价值，世界才开始成为“天下”。正如顾炎武的名句所表明的那样，要区分“亡国”和“亡天下”。亡国只是“易姓改号”；而“亡天下”则是“仁义充塞，而至于率兽食人，人将相食”，如果没有文明规则，世界只是一个蛮荒之地，已经不是人类社会。而在现有大陆中国的宪法文本中，也写入了“市场经济”，“法院独立审判”和“表达自由”的原则，虽然远没有实现，却至少在文本上与文明规则相吻合。宪法与文化传统共同构成贯通国内外的文明规则。因而从宪法文本出发，从天下主义的价值出发，作为文化上的和宪法文本上的中国人，也应旗帜鲜明地反对普京的侵略战争。

参考文献

National Public Radio, “Russia arrests nearly 5,000 anti-war protesters this weekend”, March 7, 2022

《百度百科》，“切尔诺贝利事故”，由“科普中国”科学百科词条编写与应用工作项目 审核。

汉娜∙阿伦特，《论革命》，译林出版社，2011。

李莹，“普京治下的‘帝国’与媒体关系探析”，硕士论文，2010。

莫里斯，《战争》（电子书），中信出版社，2015。

浦洛基，《欧洲之门：乌克兰2000年史》（电子书），中信出版集团，2019。

2022年3月10日于五木书斋

宪治经济学就是用西方正统经济学研究宪治的经济学。正统经济学就是对成本和收益的分析。西方经济学的基本假设是资源稀缺，理性人和个人主义。个人主义就是个人是感知和计算成本和收益的基本单位。个人的感知只能出自他或她自己，所以个人主义强调主体性。在市场中的交易也只能通过个人自己表达出来。当表示同意时，就意味着他或她认为在该价格下没有损失甚至赚了。一个一致同意的交易一定是双方皆大欢喜的交易，该价格就是最有效率的价格。市场中没有至少一方不同意的交易，所以市场是有效率的。公共选择理论或宪治经济学就是将西方经济学中这种用于市场的概念用于对公共选择的分析。

这是2014年3月我在“茅于轼学术思想传授班”上的讲课。

《盛洪教授》：讲课或问答视频

《盛洪教授》：制度经济学

盛按：最近看到有人说，减少职工个人账户金额是为了提高“共济”水平，这是不堪一驳的诡辩。它的第一个错误是无视医保个人账户的个人财产性质。个人账户相当于个人的存款。说为了提高“共济”水平而提走个人存款，是对财产权的严重侵犯。第二个错误是，现有医保规则是在保险精算下的安排，大病赔付比率是事先规定的，按精算应是能覆盖的。如果说大病赔付的赤字要用缩减个人账户来弥补，只能说明保险机构运营有重大错误。第三个错误是，它假设减少个人账户会改善大病赔付状况。其实即使职工个人有可能因大病获得更多的保险赔付，但因为他们个人账户被拿走了大部分，他们不会像以前那样精心使用，而是会过度医疗、过多取药，努力竞争获得更多医保赔付，结果从总体上增加了医疗支出、并可能提高医药价格，结果使个人的医药费用更高。本研究揭示了自付率与医药价格之间的反比关系，提出的方案建议提高自付率，同时减少医保扣款从原来的工资总额的约9.5%降低到2.8%，这也大幅度降低了企业的负担。（2023年2月20日）

目录

• 一、医疗领域的经济主体与市场… 2
• 1.病人：专业医生出现之前的情形，病人的基本特性… 2
• 2.医生及简单医疗市场… 2
• 3. 制药者：医疗与制药分工后的情形… 3
• 二、保险制度及其问题… 4
• 1．保险的目的… 4
• 2．对保险以往的认识和批评… 4
• 3. 进一步问题的提出：医疗保险制度对市场机制的削弱… 4
• 4．保险悖论：保险没有减少反而增加了医疗成本… 5
• 5． 保险的其它问题… 5
• 6．保险制度下的经济主体与市场… 5
• 三、政府对医疗领域的介入… 6
• 1． 政府应因市场失灵而介入… 6
• 2．保险制度下政府的介入… 6
• 3． 政府干预保险引起的宏观结果… 7
• 四、我国现有医疗体制的特点及问题… 7
• 1．现有医疗体制框架及特点… 7
• 2． 医疗体制问题的现象… 8
• 五、现有医疗体制的效率和公正性评价… 11
• 1． 效率评价… 11
• 2．公正性评价… 13
• 六、医疗保障制度改革方案… 14
• 1．保险制度改革：取消强制性保险，建立充分发挥市场作用的保险制度… 15
• 2．减少社会医疗保险扣款，实行小病（门诊）费用自付，大病（住院）部分自付、部分保险    15
• 3．取消公费医疗制度，建立公平的医疗保障制度… 15
• 4．建立国家大病重病救助基金… 15
• 5．发展商业医疗保险，形成竞争性的医保市场… 16
• 6．鼓励医疗保健的慈善事业… 16
• 7．允许中医传统的区别对待价格政策… 16
• 8．让消费者自己选择医保形式… 16
• 9．以家庭为单位建立强制医疗储蓄账户… 16
• 七、医疗服务制度的改革… 17
• 1．取消对医疗技术人员进入的政府管制，代之以竞争的职业协会的资格认证… 17
• 2．取消对医院的进入管制，代之以行业协会及竞争的约束… 17
• 3．取消对医疗服务的价格管制… 17
• 4．取消对医师的定点执业限制，代之以医师与医院的合约关系… 17
• 5．推动和鼓励医疗服务人员的职业协会的成立与发展… 17
• 6．鼓励公有医院向民间非营利医院转型… 17
• 7．鼓励民营医院发展… 18
• 8．鼓励通过互联网络的跨院、跨地区的诊断与治疗合作… 18
• 八、药品生产与流通制度改革… 18
• 1． 将对新药品的准入机制，建立在政府与技术性协会合作的基础上… 18
• 2．取消集中招标采购制度，让企业在市场上竞争… 18
• 3．取消药品的价格管制… 18
• 4．取消对药品流通企业的进入管制，代之以行业协会与竞争的约束… 18
• 5．鼓励建立与发展药品生产与流通企业的行业协会… 19
• 6．改进中药市场规则，保证中药材质量… 19
• 九、政府对医疗领域的辅助性管制… 19
• 1．特定管制：传染病；急诊；药品质量… 19
• 2．管制垄断与合谋… 19
• 3．保护产权，保证合约履行，维护公平竞争… 19
• 4．鼓励建立医疗领域的消费者协会… 19
• 5．鼓励医疗中介服务机构的发展… 20
• 6．促进公共卫生服务的公私合作… 20
• 十、医疗改革效果估计    20

一、医疗领域的经济主体与市场

1.病人：专业医生出现之前的情形，病人的基本特性

人体是一个复杂系统，一个人患病的原因、种类、程度、能否正确诊断和治疗等，都具有不确定性。也就是说，面对“病愈”这种“产品”时，个体需求是充满不确定性的。一旦患病之后，患者会努力实现“病愈”的目标，因此对于医疗服务需求的价格是缺乏弹性的。在专业医生出现之前，人们只能靠自己及其家庭来治疗疾病，但自我治疗效率很低。

2.医生及简单医疗市场

专业医生出现以后，就出现了医疗服务的供给。医疗服务具有排他性和可竞争性，但同时也具有其他特征：（1）地理垄断性。医疗服务的供给往往不能远距离提供，这经常表现为仅有一个医生负责一个社区或村子的医疗服务，如果医生过多则没有足够的需求支撑成本。因而在这一社区或村子中，这个医生具有某种垄断地位。（2）一定外部性。尤其对于一些具有传染性的疾病，医疗服务的社会价值超过了个人价值。（3）信息不对称与代理问题。医生和患者之间存在着严重的信息不对称，在供给方充分竞争的情况下，信息不对称的弊端可以被克服，但在供给方竞争不充分的情况下，信息不对称的弊端就可能突显出来。（4）紧急情况下，医疗服务的市场定价机制是失灵的。

对于病人而言，专业医生出现之后，病患需求的不确定性被大大地降低，但并不会影响到需求的价格弹性。部分研究也证实了这一点。病人的需求价格弹性趋近于零，这意味着医疗市场的价格主要取决于医疗服务供给方的市场结构和供给成本。

表1 部分研究的价格弹性估计

医生服务
研究	自变量	价格弹性
Fuchs and Huang(1972)	人均医生出诊	-0.2~-0.15
Newhouse and Phelps(1976)	诊所就诊	-0.08
Gromwell and Mitchell(1986)	手术服务	-0.18~0.14
Wedig(1988)	医生出诊	-0.35~0.16

数据来源：舍曼·富兰德等，2015，第238页。

专业医生在提高了医疗服务技术水平的同时，也具有了信息优势。由于患者和医生之间存在信息不对称和委托代理关系，医药合一的专业医生可能会利用信息优势进行诱导需求。声誉机制可以在一定程度上解决这一问题。医生的医疗效率远高于病人，医生的专业知识及其规模经济形成了潜在的垄断优势。

如果一个相对独立的且封闭的区域只能支撑一个医疗提供者，那么该医生则会实施垄断者定价。如果该区域的人口基数和发病状况能支撑多个医疗提供者，那么这些医疗提供者之间将会产生相当程度的竞争。尤其是当几个医疗提供者之间没有明显的技术差别时，对竞争市场的偏离是非常有限的。

但医疗市场有其不同于普通消费品市场的特性，一是生命与健康定价困难妨碍均衡价格的形成。二是紧急情况削弱了讨价还价机制。三是卫生防疫等医疗服务具有很强的外部性，市场供给往往是不足的，需要通过政府和其他社会力量来增加供给。

3. 制药者：医疗与制药分工后的情形

药品及医疗设备的使用和消费是排他的、且有竞争性的，所以药品及医疗设备是私人物品。但药品生产在医疗领域中也具有一定特殊性：第一，新药品的开发一般需要投入大量的沉没成本，而模仿新药的成本往往较低，因此需要专利和产权的保护。第二，药品是医疗服务的互补性产品，因此药品的生产和供给还取决于医疗服务的供给情况。第三，对某些药品，尤其是专用性较强的药品来说，相同药品所带来的治疗结果还取决于消费者的个体差异。

医疗和制药分工后，药品生产摆脱了医生诊疗服务的规模限制，从而使得药品的大规模生产成为可能。由于药品具有标准化和大规模生产的特点，行业的集中度比较高。具体到药品细分市场，垄断程度会更高。如果考虑到对新药的专利保护，某些药品的生产就具有独家垄断性质。药品销售和代理企业往往具有规模经济的性质，一个有能力的流通企业可以同时代理数种药品，因此药品流通企业的集中度也比较高。

医药分工之后，医生可以更加专注于诊治患者，并且可以依赖于先进的设备更准确的确定病情，大大提高了医疗服务的专业水平，这也有助于降低患者需求的不确定性。制药者与医疗设备提供者和医生产生了专业分工之后，药品、设备以及医生提供的医疗服务便有可能分别提供给消费者，这也使得消费者有可能绕过医生的诊断过程而直接去消费药品。但由于消费者不具有医生的专业知识，政府往往会通过划分处方药等管制手段，使得专门性的药品提供需要先经过医生的专业判断。对于非处方药品，医生与制药者之间存在着供给上的替代关系，因而市场上也存在着医院之外的独立的药品和医疗设备市场。

医药分开也并没有改变医疗需求本身的技术特性，即在治愈疾病的层次上，医疗需求的价格弹性仍然趋近于零。

在药品市场具有竞争性的情况下，患者能获得更为便宜的药品。但在受管制的处方药市场，患者仍然要接受医生对药品的定价。尤其是专用性较强的药品不能在医院之外的独立市场流通，此时医院和医生便可能获得该种药品的买方垄断地位。如果该种药品也是市场垄断的，这意味着医院和医生有可能收取超过制药厂商垄断价格的更高价格。

二、保险制度及其问题

1．保险的目的

医疗保险的目的，是通过整合和专业化，将个人在医疗方面的不确定性转化为可以预知概率分布的风险，消除不确定性，从而带来确定性效用。

本研究估算，我国现有保险制度带来的确定性效用约为GDP的2.25%。这大约相当于人均医疗费用的44.3%。其含义是，人们支付保险除了获得医疗费用的报销以外，还由于获得了确定性，而享受了相当于全部医疗费用44.3%的确定性效用。

2．对保险以往的认识和批评

以往对保险制度问题的认识与批评主要包括：（1）道德风险，即人们会在有保险的情况下，采取各种方法尽可能地多获得保险的赔付。（2）逆向选择，即在单一标准下，较健康人群不参保，而较不健康人群积极参保的问题。（3）增加机构成本，更有可能，这些机构还会出现机构臃肿、官僚主义的低效率问题。（4）保险市场的买方垄断，此时医疗服务和药品的价格由保险公司决定。但这未必意味着能够医疗服务和药品的价格。相反，有可能存在大保险公司与药品或医疗设备生产巨头的合谋。一方面提高医疗服务与药品价格，另一方面提高保险价格。（5）推动价格上涨。医疗保险还存在着增加过度医疗的问题，过度医疗导致对医疗产品和服务总需求的增长，又促进了价格的上升，价格的上升反过来又导致了保险费用的上升。

3． 进一步问题的提出：医疗保险制度对市场机制的削弱

保险支付可以被看作是按两部制定价：即消费者预先支付了一笔较高的固定费用，当他生病时，只需支付路程成本和时间，再加上一定限额的自付部分。边际成本只是可变费用的边际成本，而不是全成本的边际成本。两部制定价有一个重要结果，就是在支付了固定费用以后，消费者对边际成本的敏感性降低了。

由于医疗费用由保险公司支付，消费者在不同药品中必然要选择质量或疗效最好的服务或药品，而不考虑价格。这相当于没有了预算约束。因此保险支付方式带来的问题是失去预算约束，对价格不敏感。

如果消费者对价格不敏感，价格的变动对消费者的行为就不产生影响；反过来，人的选择不会形成有效率的价格。在这时，价格体系无法形成，或者会形成一个无效率的价格体系。还有可能，价格弹性为正，即价格越高，需求越多。在相同治疗效果下，消费者如果选择价格更高的药，这意味着低成本的药品反而被逐出了市场，造成一个劣币驱逐良币的结果。

由于消费者在购买保险以后并不受预算的约束进行选择，导致他们选择的医疗服务或药品组合偏离最优的组合，也导致他们之间的医疗服务或药品配置偏离最优的配置，最后会形成一种需求结构，它也偏离最优的需求结构。为了满足这一需求结构，生产结构也随之变化。在这样一组需求结构和生产结构的互动中，也会形成一个价格结构，这个价格结构很显然是偏离了最优的价格结构。而这种明显扭曲的价格结构，又成为整个产业进行生产和投资的参照，结果是整个产业的资源配置都是错的。

4． 保险悖论：保险没有减少反而增加了医疗成本

在保险制度下，因为有保险公司的报销，人们自己支付部分下降而会产生 “收入幻觉”。之所以有这种幻觉，是因为消费者把已经支付过的购买保险的支出看作是沉没成本，在面对现实的医疗费用时则考虑的是当下的边际成本。由于有了保险公司的报销，就相当于价格降低了。

这种收入幻觉又可称为“保险幻觉”或“保险效用”，就是消费者对自付率的两种反应：一是因感觉到收入增加而增加了对医药的需求；二是认为贵的药品能够带来的边际收益高，其消费者剩余要远大于较便宜的医药，且保险报销的数额也大于较便宜的药品。在实际中，这两种保险效用会综合地体现出来，即在同一价格下，有保险的人比无保险的人倾向于买多；在同一数量下有保险的人比无保险的人倾向于买贵。随着自付率的下降，保险效用除了导致价格上升外，还导致了需求量的增长，这部分需求可被视为过度需求。

保险制度的实施，使消费者的需求函数发生了变化；这一变化使原来保险制度设计的均衡预期不再均衡。当保险费提高时医生的服务价格也提高，这就造成没有加入保险的人所面临的服务价格也提高了，反过来服务价格的提高又会要求提高保费。由此可见，保险会带来保费与医药价格的轮番上涨。

5． 保险的其它问题

现实保险制度中多设有起付线、自付率和最高限额。在起付线下病人自付，起付线上保险公司支付较大比例，使得保险支付部分是在定价的边际上起了重要作用，反而抬高了价格。随着自付率上升，由此引起的价格上升就会减少，医疗需求量也会下降。最高限额的设计使得病患家庭最需要帮助的时候，难以得到有效的保障。病患家庭的医疗费用越是高，出现的概率越低，越不会影响到市场的定价。所以，可以考虑去掉最高限额，但保持一个较高的自付率。

保险很难实现对不健康人的补贴。当所有人的保险价格形同时，会出现逆向选择。而如果通过对健康状况进行分组来克服逆向选择，就相当于削弱健康人补贴不健康的人的作用。一个极端，就是将所有人按照健康水平分成理论上无限多个组，并分别定价，这就相当于没有保险。

保险公司的管理费用推高了金融风险，反过来进一步加强了消费者对保险市场的依赖性，即消费者需要购买更多的保险。这意味着保险在动态上会推动保费和市场价格不断的上涨。

6． 保险制度下的经济主体与市场

医疗保险制度对病人产生了根本性的影响，使病人原本弹性趋近于零的需求曲线叠加上保险效用的需求曲线，对于“保险效用”的考虑使得支付数额随着不同的自付率产生了变化。这个变化的最终结果表现为两方面：第一，它使得消费者倾向于选择较贵的医疗服务或药品，第二，它使得消费者倾向于增加对医疗和药品的需求量。这两方面是需求方的过度医疗的经济技术基础。

保险制度也使得医生的行为产生了偏离，由于需求方过度需求的倾向，会给作为供给方的医生带来更多的收入。而在理论上，决定接受某一价格和数量的医疗是由病人一方作出的，但由于医生与病人之间存在着知识与信息的不对称，医生显然有动机利用这种知识和信息上的优势，诱导病人过度需求。

保险制度也同时会使得制药（或医疗设备）方的行为产生某种扭曲。由于消费者和医生在保险制度下所具有过度医疗的倾向，包括价格和数量两个方向的扩展都意味着会购买更贵更多的药品和医疗设备，制药者收入的增加，因而制药者会乐见其成。

由于保险制度下，病人、医生和制药者都有着扩张医疗费用的动机，保险公司从诞生的那天起，就和保险与生俱来的过度医疗与道德风险作斗争。在保险价格既定的情况下，保险公司致力于压低价格和抑制过度医疗。其努力的方向，恰与在保险制度下的病人的取向相反。从动态角度看，保险公司可以医疗费用的上涨为理由，上涨保险价格。这与保险制度下医疗费用的上涨趋势又相一致。

在由保险制度导致的医疗费用上涨的背景下，管理式医疗便应运而生了。医疗市场的最大问题便是保险作为支付方，使得医疗服务的提供方和消费方产生了分离，而管理式医疗的核心便是通过对保险公司进行干预或者管理，使得保险公司作为约束方去约束医疗服务的供给方。但管理式医疗也没有从根本上解决医疗费用上涨这一问题，因为保险悖论带来的医疗市场价格的提高，会使得各方同时有了提高各自价格的动力。

三、政府对医疗领域的介入

1． 政府应因市场失灵而介入

在医疗领域，政府可介入的方面包括：（1）传染病防治；（2）公共卫生，包括对食品、药品和公共卫生环境的监测和管理，与卫生相关的教育、免疫接种等服务；（3）对地理垄断和紧急情况的介入，限制急诊价格甚至通过立法手段要求医院不得拒绝急诊病人等；（4）对信息不对称和代理问题的介入，例如对医生资质的审查，对药品的审查。

2． 保险制度下政府的介入

由于医疗需求具有不确定性，医疗保险可以通过消除不确定性来提高效用。但是保险市场本身由于逆向选择的存在往往会存在萎缩的倾向，因此政府介入保险市场也便具有了某种合理性。

政府与医疗市场中的病人、医生和制药者不同，也与保险公司和管理式医疗组织不同，它既在静态时强调对医疗费用上涨的抵制，又对一国的医疗费用的长期上涨负有约束的责任。在这一目标下，政府会采取对医生收入进行管制、对以药补医的行为进行管制、对药品进行管制等方式控制医疗费用的上涨。

由于医疗保健有某种政治含义，从而影响到政府的政治合法性，政府的介入也可能走向极端，采取全民医疗保险的形式。政府强制的医疗保险会放大医疗保险本身的问题，尤其是当政府实施全民医保时，政府便成为了医疗服务的单一付费方，政府的这一垄断地位会强烈地扭曲甚至消除医疗市场的价格信号，保险价格就不能由市场竞争来决定，就会偏离均衡的市场水平，并随之带来寻租和腐败行为。

3． 政府干预保险引起的宏观结果

除了道德风险、逆向选择和管理费用外，保险导致的消费者取自约束的减弱甚至丧失，会扭曲医疗领域的市场信号，降低资源配置的效率；更重要的是，保险消费者需求函数的改变，带来了整体的医疗价格和医疗费用的上涨，从而造成了“保险悖论”。以中国为例，根据本报告测算，一个人在有保险下的一生医疗支出是无保险时的约2.18倍。

医疗保险扭曲了医疗市场的价格信号，它影响了病患者的边际决策，每个人在表面上的低边际价格使得过度需求和过度医疗同时起作用，从而使得医疗成本和医疗保险成本同时上升。两方面的共同作用，使得本来以分散成本为目标的社会保障制度本身便有了不可持续性。

四、我国现有医疗体制的特点及问题

1． 现有医疗体制框架及特点

我国现有医疗体制是以公立医院为主的，受到多方面管制的，并且由行政部门主导资源配置的体制。

公立医院一直在我国医疗服务市场居于主体地位，政府历来发布的政策文件中也一直强调这一点。2009年的“新医改”中继续明确“坚持以非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医院则”。公立医院在数量、拥有的优质医疗资源，以及市场份额上都占有主体地位。

图1　 公立医院的诊疗人次数占全部门诊量的比例（2005～2015年）

数据来源：依据《2016中国卫生和计划生与统计年鉴》数据计算。

行政部门对医疗体系的管制是多方面的，包括医院的设置，医师的资格审查与进入，医生的执业，医生的编制和薪酬，医疗服务价格，药品价格以及药品的流通交易等。

在公立医院占主体的情况下，由行政部门主导资源配置必然倾向于公立医院，且行政级别越高的医院获得的资源越多。

2． 医疗体制问题的现象

现有的医疗体制所带来的主要问题包括：

总量供给增长缓慢。我国医疗服务市场以政府直接提供为主，且在医院和医务人员的数量上进行管制，限制了供给的增加。对医疗服务价格的管制导致医师的收入低于市场价格，在一定程度上也影响了供给的增加，总量供给增长缓慢。

不同等级医院间的差异明显。由于医院的行政化、等级化的机制，与之相匹配的就是财政资金和人力等资源分配向高等级、大医院倾斜，分配体系最末端往往意味着医疗资源质量最难以得到保障，不同等级医院间在医疗设备和医护人员水平间的差距不断加大。

患者向大医院的集中。高等级医院集中了优质的医疗资源，而基层医疗机构普遍存在设备落后、医生技术水平偏低等问题，居民对基层医疗机构的诊疗技术普遍缺乏信任，这种现象在欠发达地区表现尤为明显。这种卫生资源配置长期不均衡导致患者更偏好到大城市和大医院看病。2015年三级医院占医院总数7.7%，诊疗人次数占比高达48.6%。从近些年的发展趋势上，患者向大医院集中度不断增加。过多的患者向大医院聚集，造成大医院的看病的供需矛盾突出。

图2　不同等级医院诊疗人次占比（2005～2015年）

数据来源：中华人民共和国卫生部，《《2016中国卫生和计划生育统计年鉴》。

看病贵和看病难并存。由于管制，我国医疗市场出现“看病难”和“看病贵”并存的现象。我们以人均年医药费和人均GDP之比这一指标来衡量居民的看病负担的变化。人均年医药费=门诊费用×看门诊次数+住院费用×住院比例。从图3中可以看出，居民不论是人均年医药费，还是这一费用和人均GDP之比均呈上升趋势，这反映了人们普遍感觉的看病贵问题。在低收入群体和没有医保的群体中，看病贵问题尤为突出。因为没有医保的群体所面临的价格是由有医保的群体所决定的，也就是说，没有医保的群体不仅需要自己承担全部的费用，并且支付的价格是高于市场均衡价格的，因而这部分群体获得的是一种更昂贵的产品或服务。

图3　人均医药费和人均GDP之比

资料来源：根据各年医疗卫生统计年鉴计算。

医生总体收入偏低。行政部门对医疗服务价格的直接干预，使价格偏离了市场决定的均衡价格。对于供给方——医护人员来说，其提供的服务价值不能被真实体现，所获得的补偿偏低，就其服务价值与应获得的收入来说是不公平的。和人均GDP的增长相比，医生人工费用占人均GDP的比例从2002年的11.7%下降到2015年的3.3%，说明医生服务的价格被显著压低了。

图4　医生人工费用和人均GDP比值的变化

以药/设备补医。对医生而言，在市场机制中，医疗服务的价格是医生专业知识和判断能力的价格，这一价格被限制过低，并且医生的自由执业和流动也被限制，具有双重垄断优势（技术垄断+制度垄断）的医生必然会通过其他渠道对其付出进行经济补偿。在这种情况下，必然产生了“以药补医”、“以设备补医”的现象。尤其在财政补助不足的情况下，医院/医生更有动力通过提供过多医疗服务来补偿财政投入的不足。目前，医院80%以上的收入来自医疗收入/事业收入。

消费者过度需求。服务的需求方——患者则不得不为获得医疗服务，尤其是优质的医疗服务进行竞争，需要付出额外的成本，包括时间和金钱。而其中的行政官员群体，由于掌握着各类资源配置权力，可利用手中的公权力，排除其他竞争者，优先享受低价产品或服务，虽然有可能产生留租的作用，但也会使分配格局更为恶化。

不同群体的保障程度差异大。我国所建立的分级的社会医疗保障制度，主要是基于人们的身份不同而产生差别，并非基于人们的收入水平的高低。从获得的人均医疗财政保障资金上，从低到高分别为城镇居民、参加新农合的农民、城镇职工、事业单位员工和公务员。其中公务员的人均医疗财政资金分别是城镇居民和农民的34.2倍、19.8倍，相差悬殊。

表2　不同医保类型的保障程度（2014年）

注：新农合和城镇居民医保基金支出中包括财政资金支出部分。事业单位的人均医保资金为人均财政资金加上人均城镇职工医保资金。公务员人均医保资金为人均财政补助加公费医疗。

对医生执业地点的管制限制了医生作用。一是限制了医生资源的优化配置。医生通过走穴缓解大城市之外的患者看病难的问题，且节省患者的交通等费用。走穴还有利于医疗技术的推广和交流，提高基层医院诊疗技术水平。因此医生的“走穴”可以在一定程度上减轻资源配置上区域的不公平，提高资源效用。二是抑制了供给和竞争。医师自由执业等于建立一个人力资源自由流动，竞争充分的医生人力资源市场。在这样一个市场，医生拥有选择和交易的自由，通过竞争来获得反映医生劳务价值的市场均衡价格。

医患关系紧张。为了缓解优质医疗资源的供需矛盾，医生要通过提高劳动强度来增加服务供给，这就意味着医生要压缩对病人的有效时间，病人和医生之间不能进行充分有效的沟通，不利于医患间信任关系的建立。而政府对医疗服务价格的管制，使得医院又需要靠创收维持生存发展，因而在一定程度上会显示出趋利行为，倾向于过度医疗。患者还要承受看病难、看病贵的困扰，增加了医患关系的紧张度。

大病保险的目标没有达到。从医疗保障体制建立的目标和参保人的动机、风险和要求看，大病显然是风险最大和最需要得到保障的标的。但是目前我国的医疗保障体制下，存在小病保险的问题不大，大病却常常得不到保障的问题。

医疗费用上涨显著。目前的医疗体制下，多个因素相互作用造成了医疗费用的上涨。2015年人均卫生费用是2000年的8.2倍，医院门诊和住院的人次均医药费为234元、5831元，剔除价格上涨因素，比2000年分别上涨了92.3%%和89.1%。

五、现有医疗体制的效率和公正性评价

1． 效率评价

总量配置效率。从总量上看，在我国医疗需求自自1980年至2014年在医疗需求增长了40倍的情况下，执业医师仅增长1.51倍。供给严重地小于需求。政府医疗保障财政资金的支出结构上，投入到新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的资金比重逐渐增加，从2010年合计的55.47%增长到2014年的70.49%。这反应了财政资金在时间序列上配置结构上有所改善，资金的总效率得到了提高。

保险制度对价格水平的推动程度。保险制度推动我国医疗服务与药品价格上涨了89%。使消费者多购买了16%的医疗服务或药品，因而人均医疗费用将比没有保险情况下的医疗费用增加119%。

保险制度下的过度医疗的损失。保险制度使消费者多购买了16.4%的医疗服务或药品，这也是消费者以及整个社会的损失。按2014年卫生总费用32626亿元计算，过度医疗带来了4596亿元的损失，剔除与上节价格上涨的重复计算部分，约为2432亿元，相当于当年GDP总量643974亿元的0.38%。

保险制度下的静态效率损失。尽管考虑到保险制度带来的确定性效用，保险制度仍带来静态效率损失约2640亿元，占GDP的0.46%，这是一个纯粹的负值。

保险制度导致价格扭曲带来的损失。价格扭曲带来的价内效率损失相当于价内医疗费用的133.5%。没有计入价内的交易费用约为原本的个人卫生总费用的44.5%，这是医药机构销售医疗服务和药品的价外交易费用。

公费医疗制度下的效率损失。按2014年数据，公费医疗体系约浪费了457亿元。

医疗资源空间配置的效率损失。优质医疗资源不成比例地向大城市、大医院聚集，导致在空间配置的不合理，使得医疗的时间成本和其它非直接医疗成本明显偏高。2013年，将本地看病和异地看病多耗费的费用和时间加在一起，一年浪费了相当于4452亿元的资源。

社会医疗保险机构的成本。社会医疗保险机构自身的运作也是需要耗费大量的成本的。医疗卫生机构行政管理费用，即卫生行政和医疗保险管理费不断上涨，2014年达到437亿元。

因而，仅对医疗保险的作用进行评判，似乎得不偿失。见下图。

图5　保险利弊比较　　　　　　　　单位：人均GDP的%

2． 公正性评价

空间分布的公正性评价。一般医疗资源在空间上的分布，总体上相对均衡。大体符合我国以人口为依据进行地区医疗资源配置规划方式。但优质医疗资源空间分布是不均衡的，更多地配置在行政中心。且不均衡程度在增加。

财政资金分配的公正性评价。财政资金在地域配置上的公平性用各省市人均获得医疗卫生财政资金多少来比较。由于各省在经济发展水平上存在差异，因此剔除经济水平对公平性比较的影响后，北京是在医疗财政分配体系中的“极不公正获益”者，而河南、安徽、河北、湖南、江西、贵州、山东等省则是“不公正受损”者。

医疗领域的财政分配体系的不公正性指数为0.344。按照我们的评价标准，这一得分的价值解读是“中”。

图6　各省人均医疗财政补贴的相对损益指数

财政资源在不同群体分配的公正性评价。公务员是医疗财政资金配置体系中的“极不公正获益”者；农民、城镇居民和城镇职工都是“不公正受损”者。

图7　不同群体在财政资金分配中的损益指数

公立医院与民营医院竞争的公正评价。在直接或者间接的财政资金支持上，公立医院与民营医院有巨大差异。民营医院也很难申请为医保和公费医疗定点医院。相对于很少的财政补贴，民营医院的运营成本，包括土地成本、融资成本、税收、水电气的价格等方面却高于公立医院。此外，在实际空间中，民营医院的分布多在非中心的、环境和条件较差的地区。

六、医疗保障制度改革方案

当我们知道保险制度除了道德风险、逆向选择、推动涨价和管理成本以外，还有对市场效率的削弱，我们就要对保险制度进行重新评价。即保险制度真是改善了人们的医疗服务、提高了人们的健康状况，还是徒然建造了一个庞大的管理体系，耗费了我们本来可以更有效地利用的资源？无论结论如何，有一点是确定的，我们应该对保险制度进行改革。在这里，我们着重考虑减少或消除保险对市场效率的削弱的改革。

1．保险制度改革：取消强制性保险，建立充分发挥市场作用的保险制度

第一，就是尽量减少保险覆盖的范围，让个人支付起作用，形成有关医疗服务和药品的有效的市场价格；第二，在保险覆盖的范围内，也要形成保险公司之间的竞争，由市场决定保险价格。

其中的要点，就是要遵循市场的基本规则，让人们自由的选择。即要取消强制性的社会医疗保险，让人们自由选择商业保险，这同时也意味着，他们有不选择保险的自由。

由此，才能真正形成有效率的保险市场。因为只有存在着不买保险的人群，只有存在着非保险覆盖的医疗市场，才能真正约束保险市场，保险市场覆盖下的医疗市场才能有效率。

2．减少社会医疗保险扣款，实行小病（门诊）费用自付，大病（住院）部分自付、部分保险

既然市场效率的削弱主要来自保险的支付形式，即不是由消费者个人直接支付医疗费用，而是由消费者个人在医生的建议下选择医药服务或产品，由保险公司付费，导致分散的个人根据各自的预算约束选择服务或产品的作用的消失，市场价格制度不再有效，减少保险公司支付的部分，就是一个重要的改革选择。即在医疗费用的保障制度中，增加个人支付的部分，减少保险或政府补贴的部分。

分离大病和小病的医疗服务。具体地，为了操作方便，可用“门诊”和“住院”来区分小病和大病。小病的特点是，得病的频率会明显高于大病，次均医疗费用远远低于大病，因而小病的医疗费用占收入的比例较低，医疗费用波动的标准差较小。这意味着小病对人的财务冲击并不大，完全在一般可应付的范围之内，无需通过保险来分散风险。

而大病，则暂时还需要保险。但保险的形式可以改变。由于起付线内的个人支付对边际上的价格和量的决定不产生影响，而起付线上的保险支付比率会拉高价格和需求量，所以取消起付线，而增加个人自付比率，就是一个提高效率的改进。

3．取消公费医疗制度，建立公平的医疗保障制度

公费医疗制度就是由一部分零价格地享受医疗服务，这相当于自付率为零。这既会带来比一般保险制度更低的效率，也是极不公正的。所以建立以市场为主的医疗体制就要取消公费医疗制度，使原有享受的人群逐渐并入其它人群，形成统一规则的公平的医疗保障制度。

4．建立国家大病重病救助基金

由于任何医疗保障制度都是建立在平均数基础上的，且不能或较难进行从富人到穷人，从健康的人到不健康的人之间的转移支付，所以对最低收入人群中的不健康群体，就要有特殊安排。所以，应由政府创立或政府牵头创立针对最穷群体的医疗保障机构，主要由政府财政支持。

由于大病的费用远高于小病，又由于收入和得病概率分布的不平衡，所以要考虑一些极端情况。而社会保险的含义，医疗保险的初衷，本来就是要为得大病而支付不起的人提供帮助。

面对过重的大病医疗费用，可行的办法包括家庭成员之间可以互相补贴，医院或医生实行歧视性价格，以及保险。在大病保险还不能缓解大病带来的财务负担时，就要考虑由国家建立的大病基金。大病重病救助保障国家基金对每笔医疗费用单据报销比例的基本公式是：（当年医疗费用－0.4×当年收入）/当年医疗费用。这样做的目的是为了让申请救助者感觉到国家基金的救助并非免费，而每笔医疗费用单据都有自己的支付，从而对申请者本人和家属产生约束作用。

根据我们的模型估算，国家大病重病救助基金的恰当规模约为GDP的0.58%，可考虑设立医疗救助税作为基金的指定资金来源；也可以不设立这一税种。

5．发展商业医疗保险，形成竞争性的医保市场

对于一般人来说，大病保险主要要由商业性保险公司提供。而为了保证商业保险公司的效率和保险服务质量，就必要建立一个竞争性的商业保险市场，让多家商业保险公司竞争。

6．鼓励医疗保健的慈善事业

还要鼓励民间的医疗保健慈善事业发展，为人们，尤其是穷人提供医疗求助或相应的资金。

7．允许中医传统的区别对待价格政策

在中医传统中，有着对不同收入水平人群采取区别对待的价格政策的传统。这一传统在一定程度上实现了在医疗方面的从富人到穷人的转移支付。

8．让消费者自己选择医保形式

一个更基本的原则是，不应强制性地让人们选择某种特定的医疗保障形式，而是让他们自由选择，选择的种类包括商业保险，慈善机构的救助，机构自治的保险，从家庭和亲朋好友中获得医疗求助，甚至不购买或选择任何形式的保险和求助，只依赖于自己在市场中购买医疗服务。

9．以家庭为单位建立强制医疗储蓄账户

由于一个家庭终究比单个个人有更大规模，从而更能随较大风险，所以如果要建立强制医疗储蓄账户的制度，就应以家庭为单位。虽然这好象会带来确定家庭成员的问题，其实这不是问题。只要单个个人的信息是真实的，且一个个人只能参加一个家庭账户，就不需要对单个个人是否家庭成员进行审查。况且我们的目的并非要判断某人是否属于某家庭，而是要建立更大规模账户，以抵御医疗风险。

七、医疗服务制度的改革

1．取消对医疗技术人员进入的政府管制，代之以竞争的职业协会的资格认证

取消政府对医疗技术人员进入的管制，以释放医疗技术人员资源，缓解医疗服务供给短缺；同时还要注意对医疗技术人员有必要的资格评价和论证。鼓励建立多家医疗技术职业协会，对医疗技术人员给予资格评价和认证。

2．取消对医院的进入管制，代之以行业协会及竞争的约束

取消政府对对医院设立的管制，鼓励建立医疗行业协会，由行业协会对医院的建立给予评价和资格认证，也要通过市场竞争及声誉机制约束医院，还要通过行业协会形成的行业自律规则对医院的行为加以约束。对于违反医德的行为，要通过行业协会的道德法庭加以谴责；对于违法行为，要诉诸法律。

3．取消对医疗服务的价格管制

除个别情况（如急诊），取消政府对一般医疗服务的价格管制，让消费者在分散选择的过程中形成对不同医院、不同医生的相对价格体系，以更精确地为医疗服务定价，更有效地配置医疗服务资源。

4．取消对医师的定点执业限制，代之以医师与医院的合约关系

取消对医师定点执业的限制，在取消对医疗服务价格管制的前提下，由医师与医院自由签约。由合约确定该医师与医院的权利义务关系，并由此约束双方行为。任何违约行为都可诉诸法律。在此基础上，不排除医师与其它医疗机构的合作，但以不能损害此合约关系为前提。

5．推动和鼓励医疗服务人员的职业协会的成立与发展

推动和鼓励成立医疗人员的职业协会，但在任何地区都不能形成单一协会的垄断局面，至少不能以法律或政策形式排除竞争性医疗职业协会的建立，以促使医疗职业协会的竞争。该竞争应是在制度规则上的竞争，以推动医疗服务业更好制度规则的形成。

6．鼓励公有医院向民间非营利医院转型

鉴于公立医院存在着各种弊端，即由行政部门直接确定资源配置的地点、范围和规模，以及由等级制造成的资源在地区间配置的不公平，可考虑将公立医院转型为民间非营利医院，即吸引民间资源的投入，但并不以营利为目的。这样一方面可以避免公立医院的弊端，也可以获得非营利机构的好处，即不过度追求利润，以致把治病救人放到了第二位。

当然，也不排除已转型为民间非营利医院再转型为营利性医院。但针对不同类型的医院，社会和政府对其权利义务的要求不同，如非营利医院可以免税等等。

7．鼓励民营医院发展

社会应该鼓励民营医院的发展，取消各种对民营医院的歧视性制度和政策，使民营医院能够在公平竞争的环境成长起来，成为我国医院机构的主干。

8．鼓励通过互联网络的跨院、跨地区的诊断与治疗合作

由于目前医疗资源在地区间配置得极不合理，导致异地求医的情况非常普遍，造成资源的浪费。即使通过改革制度而发送医疗资源在地区间的配置，也仍由于地区间条件不同，仍会存在异地求医的需要，因而社会要鼓励医院、医生通过互联网进行跨院、跨地区的诊断与治疗合作，以使医疗资源能够更均等地为各地区民众服务。

八、药品生产与流通制度改革

1． 将对新药品的准入机制，建立在政府与技术性协会合作的基础上

由于药品对人的健康和生命的重要作用，以及对其配方和成分的精确要求，对临床效果的安全性和疗效的显著性的确认，需要有新药品的准入机制。较好的形式是政府与医药技术性协会合作基础上的新药品准入审批机构。在审批环节，应侧重发挥医药技术性协会的作用，而在实施方面，应侧重于政府的作用。

2． 取消集中招标采购制度，让企业在市场上竞争

由于省级集中招标采购制度带来诸多弊端，尤其会导致垄断，所以应取消这一制度，代之以企业的市场中的自由竞争，通过竞争约束企业，提高质量和效率，降低成本。

3．取消药品的价格管制

在改革医疗保险制度，即增大个人自付比重，小病自付，大病自付部分的前提下，在取消对医疗服务的价格前提下，取消对药品和医疗设备的价格管制，让众多消费者在大量分散的交易中形成不同药品或不同医疗设备的相对价格体系，以更精确地指导人们的消费，和供给者的投资。

4．取消对药品流通企业的进入管制，代之以行业协会与竞争的约束

目前我国虽然存在着对药品流通企业的管制，但我国的药品批发零售企业数量高达432659家（2013年）（《2014中国单体药店发展状况蓝皮书》），是典型的进入管制下的过度竞争，所以进入管制既无必要，甚至有负面作用，因而要取消进入管制。同时通过行业协会协调产业内企业，实现行业自律；并通过市场竞争约束药店行为。

5．鼓励建立与发展药品生产与流通企业的行业协会

社会要鼓励建立和发展药品生产和销售的行业协会。在有些地方缺少自组织意愿和能力的情况下，政府行政部门可以通过牵头、财政购买服务等措施加以促进。

6．改进中药市场规则，保证中药材质量

中药疗效的重要一环是中药材的质量，而由于中药材中分散地生产和收购的，所以要通过建立较严格的市场规则来保证中药材质量。如建立中药材标准，划分中药材等级，按等级论价，并通过行业协会的规则制约商家的行为，并对违规的加以惩罚。

九、政府对医疗领域的辅助性管制

1．特定管制：传染病；急诊；药品质量

在以市场为配置医药资源的基础性制度的前提下，政府还要在个别市场失灵的方面进行辅助性管制。如传染病具有负的外部性，即如果不加治疗可能会传染给别人，所以社会要对传染病预防和治疗投入资源，并对传染病人实行隔离；如在突发疾病的情况下，急诊病人没有时间和能力讨价还价，所以公共权力机构就可对急诊价格进行上限管制；再有就是药品质量涉及病人的健康和生命，政府行政部门结合行业协会就要对新药上市进行事先审查，并对市场中流通的药品质量予以抽查。

2．管制垄断与合谋

除专利保护外，垄断和合谋会破坏市场中的公平竞争，因而政府的反垄断机构要对医疗保险、医疗服务和医药生产和销售中的垄断加以管制，并避免采取导致垄断的管制。

3．保护产权，保证合约履行，维护公平竞争

一般地，政府要保护企业与个人的产权，保证合约的履行，维护市场竞争的公平性，以使市场能有效地发挥作用。

4．鼓励建立医疗领域的消费者协会

为了维护消费者的利益，政府行政部门要鼓励建立医疗领域的消费者协会，使之能对应医疗服务行业，药品生产行业协会，和医疗保险行业，并解决医患矛盾，消除冲突隐患，并在与医疗服务行业、药品生产行业和医疗保险行业的互动中，改进规则与制度。

由于分散的医疗消费者很难自发成立医疗领域消费者协会，行政部门应提供一定财政资金支持促进其建立。

5．鼓励医疗中介服务机构的发展

政府还应鼓励医疗中介机构，包括技术的，法律的，管理的，服务的中介机构的发展。

6．促进公共卫生服务的公私合作

政府自然要在公共卫生服务方面提供服务并辅之以管制，如城市环境卫生，垃圾处理，污水处理，卫生宣传，公共防疫措施等，同时还要鼓励发展民间非政府组织参与公共卫生领域的服务，如特定传染病的防疫等。

十、医疗改革效果估计

若采取取消门诊医疗费用的保险，采取自掏腰包或个人账户的形式支付；将住院医疗费用保险的自付率提高到70%；建立国家大病重病救助保障基金，对当年医疗费用的自付部分超当年收入40%的人予以补助。根据本研究的模型测算，这一改革方案产生的效果为：

• 带来抑制价格上涨62%的下行力量；约可节约9646亿元，为GDP的1.5%。
• 带来抑制过度医疗约17.5%下行力量，相当于节约了4710亿元，约为GDP的0.53%。
• 进一步打破垄断、鼓励竞争，即供给函数斜率（e）从 0.47变为2，则可每人进一步节约112元医疗费用，全国总共会节约1523亿元。
• 每人的医疗费用将节约1213元，约为人均GDP的2.57%，全国共可节约16497亿元的医疗费用。
• 当年全部医疗费用的自付部分超过当年收入的40%的人，占全部人口的约2.3%；如果设立一个大病救助国家基金，其规模在1900亿元左右，约为全国GDP的0.29%。
• 医疗资源在空间上的配置有所改善，如果看病的路程和等待时间都缩短了一半，即本地看病时间从4小时缩短为2小时，将节约相当于2662亿元的时间价值；异地看病的路程和等待时间从12天半缩短到6天6小时，将节约290亿元的时间价值。两者相加，共会因为资源在空间上的配置得到改善而减少2952亿元的时间价值的浪费。
• 取消门诊（小病）保险减少了现有保险工作操作的2/3，按照现有保险机构的经营管理费用254亿元计，也会节约经营管理费用达169亿。
• 当医疗费用的上涨受到抑制，相当于大量资源得到了节约，保险的好处又会显露出来。见下图。

图8　医疗改革效果估计

• 总体而言，本改革方案会将人均医疗费用从人均GDP的5.08%降低到了2.51%，降低幅度为50.6%。
• 本改革方案也将使保险覆盖的医疗费用水平从人均GDP的3.1%降低到0.9%，降低幅度为70.2%。如果以现有城镇职工的医疗保险扣款来表示，保险的扣款将从原来的工资总额的共9.5%降低到2.8%，这也大幅度降低了企业的负担。
• 尽管改革后，个人在支付医疗费用的比例上多于改革前，但由于医疗费用整体上大幅度下降，他们实际支付的医疗费用也低于改革前，只有其86.6%。

【制度经济学】医疗保险悖论｜盛洪 张林

《盛洪教授》：研究报告和改革建议

盛按：前几天我将“制度经济学与中国改革”讲课视频分几期发布。文字版早已成文以“合约重要：一种对历史的更好解释”为题发表。现发在此。供有兴趣的朋友们参考。（2023年2月17日）

摘要：合约作为一种制度形式，也有着影响效率的作用。在其它条件相同的情况下，不同的合约会带来不同的效率。与产权制度更需要法律的强制性实施不同，合约因多是两方一致同意所达成，更多地是依赖于合约各方的自觉实施。因而在产权制度由于政治的或意识形态的原因无法很快改变的情况下，进行合约方式的变革可以较低的成本实现与产权制度改革的近似的结果。这正是中国改革，尤其是农业改革的情形；即农村的名义土地产权——集体土地产权并没有变化，但由于改变了农民与国家和集体的合约方式，而带来了极为显著的经济增长。更一般地，人类历史上经常出现产权制度——法律制度因政治的或其它原因无法改变，或改变要付出战争和流血代价的情形，所以作为替代，合约方式的变革往往是制度变迁的不引人瞩目的、却实际发生作用的普遍形式。

一

制度经济学的要义，由道格拉斯•诺思教授总结为“制度重要”（Institutions matter.）。而制度可以被分类为各种制度安排。所以“制度重要”可以具体为“产权重要”，“法律重要”，“组织重要”，或“道德重要”。由于交易费用在制度分析中扮演了关键的角色，所以交易费用也很重要。由此制度经济学又可分为产权经济学或交易费用经济学。前者有阿尔奇安和德姆塞兹等人的贡献，后者以威廉森为代表。

五常教授着力关注的，是合约。在五常教授对经济学的众多贡献中，最突出的贡献就是对合约问题的研究。其经典之一就是《佃农理论》。这部著作主要研究不同的租佃合约，定额租约和分成租约，以及自耕或雇工形式。他发现，如果交易费用为零，不同合约的效率是一样的（Cheung, 2000, p159）。在交易费用为正的情况下，人们实际选择的合约形式，也是在具体情境下最好的形式。因而，在现实中同一产权安排的不同合约形式都是有效率的（Cheung, 2000, p85）。反过来，正如正的交易费用的世界中制度是重要的，作为一种制度安排，合约也是重要的。也可以推论说，在同一情境下，不同的合约形式会带来不同的效率。

另一个经典是“企业的合约性质”。在这篇论文中，五常教授告诉我们，合约形式在人类社会中覆盖的领域比我们想象的大得多。对于一般认为与市场迥然不同的企业，五常教授也认为是一连串的合约组成的。只是企业中的合约与市场中的合约有所不同。在企业中，多是用要素的合约替代产品的合约。用此观点再看企业，企业被合约穿透了，企业就不见了；或者说，企业的边界不知在哪了。剩下的，就是合约了（Cheung, 1983）。合约的这种普遍性也正说明了合约理论的重要性。

二

那么，合约有多重要？关于产权的重要性已被很多制度经济学家强调过了，如阿尔钦（Alchian, 1977）和德姆塞兹（Demseetz,1964,1967）的论文（Alchian, Demsetz, 1973）所讨论过的内容。合约的重要性，以及它的独特性质，恰可以在与产权的对比中发现。

产权是一种排他的财产权利，而合约是一种缔约各方的一致同意。这两者既有重叠，也有不同。产权显然也是一种人与人的关系。所谓“排他”，就是排除他人；就是一种一人与他人的关系。在产权的形成过程中，显然经历过一种合约缔结的过程。这就是与某产权人相关的其他人同意该产权人拥有该财产，当然也会以他同样尊重这几个相关人的财产权利为条件。因而，有关产权的互相同意也就是一种合约。在这一合约中，产权人有财产的权利，而相关人有尊重该产权的义务。当然，在产权制度扩展以后，对某一产权的尊重和保护就不能仅以与该财产相邻的人的同意为保证，这是因为真正有效的产权不仅要求临近的人尊重，而且要求所有的人都尊重。这时，至少在技术上无法保证所有的人都同意该产权人拥有该财产；没有同意过该产权的人为了自己的利益就有可能侵犯该产权。在这时，就要有一种超出合约的产权合法性原则，这就是，如果周边的人同意了某人的财产权利，其他所有的人也应该承认该产权。为了维护这一原则，保护产权，就需要有合法的强制力，这就是法律，由政府来施行。

因而，合约与产权的不同之处在于，合约一般是两个人之间的一致同意的结果，尽管也有违约的情况，但既然是双方同意的，就会在大多数情况下自愿地执行。因违约而诉诸法律的强制介入是极少数情况。而产权因一般是对所有人的排他性权利，所以比一般的合约更要借助于强制性的法律作为后盾。

迄今为止，关于产权制度的变革为什么能够带来效率的提高，有若干讨论。一是产权排他性的建立会给予产权一种较长期的预期，从而可以作出资源配置的长期安排，这种长期安排比短期安排要更有效率。如诺思教授曾列举的排他的共有产权的例子，其之所以对人类社会从狩猎社会转变为畜牧社会至关重要，是因为一个部落对于畜养动物比野生动物有更长远的安排，而不会没等动物长成就射杀（North, 1981，Chapter 7）。

一是更为清晰的产权边界会减少产权纠纷、从而减少对纠纷的非生产性投入。一是产权归属于更小的群体、以致归属到家庭或个人就会更有激励。因为更小单位人群或个人会更为清楚地知道运用这一财产的结果完全由自己承担或享有，他（们）会比较大群体更精心和努力地运用这一资源（Alchian, 1977, Chapter 5）。

再有，就是产权的规模和形式变得更易于交易。如将较大规模的资产划分为多份较小资产，如股份制那样，会因减少了融资需要而更易于出售；将产权证券化，也会更便利交易。

而合约方式的变革最主要的结果就是降低交易费用。而其功效不仅是节约了一点交易费用，而是因为交易费用的降低，而使以前因交易费用过高而无法实现的交易得以实现。如货币就是相对于以货易货的一种新的合约方式，由于极大地降低了交易费用，所以货币经济要比易货经济交易的数量和品种多得多，也就繁荣得多。总体来讲，因合约本身具有的一般性，合约方式变革带来的好处也具有普遍性，对人类社会的影响也就更大。

从制度变迁的角度看，产权制度的变迁与合约方式的变迁也很不相同。诺思教授曾说过，制度分基础性制度和次级制度。所谓“基础性制度”是指法律制度，而所谓“次级制度”则是指合约方式。诺思指出，较之法律制度的变迁，合约方式的变迁比较灵活，容易发生。历史上一般是先有大量合约方式的变迁出现，当这一种变迁所导致的结果积累到一定程度，使社会经济条件发生了很大变化以后，甚至使政治形势发生很大变化以后，法律制度的变迁才会发生（North and Thomas, 1971）。

根据五常教授的合约理论，我们可以推论，在交易费用为正的情况下，合约方式的不同会带来效率的不同；从而，合约方式的改变会带来效率的改进。因而，如果说制度变迁对于人类社会是非常重要的，那么合约方式的变迁在制度变迁中就占有重要地位。合约方式变迁的重要性还不仅在于合约方式变迁本身能带来效率的提高，而且还在于合约方式变迁比法律制度变迁成本更低和更易发生，从而在人类的制度变迁史中占据着重要位置。

一般而言，合约就是自愿执行的，而法律需要强制执行。在前民主时代，法律多是由法官体系的判例收敛而成，也会渗入统治者的私见，因而会有部分人甚至大部分人感到受到侵害；在民主时代，法律由立法机关投票设立，虽然立法机关成员是由选举产生，但法律设立只能遵循多数原则，即一个法律的通过会违背少数人的意志。因而法律一旦形成，就要强制少数人接受；少数人要想改变也比较困难，除非诉诸武力。而合约既然是自愿签订的，改变合约也可以是自愿的，从而不需要通过武力。而产权配置，或者产权制度，如前所述，多是要用法律来保证的，所以改变产权配置或产权制度，多是以武力为后盾的政治行动的结果。很显然，自愿的制度变迁与凭借武力的制度变迁相比，正因成本很低而成为成功的制度变迁的主要形式。

三

更进一步，合约方式的变迁与法律制度的变迁也并非平行的两种制度变迁。经常出现的问题是，法律制度因各种原因并不符合正义原则，也因此很有可能没有效率，合约方式的变迁起到了弥补的作用。

其实，当科斯在阐述后来被称为“科斯定理”的故事时，已经涉及了这个问题。科斯定理说，无论产权配置给何人，只要交易费用为零，通过自由交易，就可以纠正产权初始配置的错误，重新达到资源的有效配置（Coase, 1960）。近似的推论是，如果交易费用为正，只要相对较低，也可以纠正或部分纠正产权错置的结果。

对于科斯定理，人们从中引申出了不少观点。例如，将交易费用为零的假设改变为交易费用为正，就能得出“产权配置重要”的结论来。这其实也是科斯在“社会成本问题”中直接讨论的问题。他指出，如果交易费用较高，产权的初始错置就无法由自由的交易纠正，因而如果产权一开始就配置给更有效地使用它的人就显得比较重要（Coase, 1960）。我们可以称之为“引申1”。另一个引申是，如果产权界定清晰，就会便于交易，从而纠正初始配置的错误。因而清晰界定产权很重要。由于“交易费用为零”已经涵盖了“产权界定清晰”，所以我们就不把这一引申看作是一个独立的引申。

人们往往把上述这些引申含义作为科斯定理的全部含义，却忽略了两个显而易见的引申。

引申2：如果自由的交易可以使资源配置达致最优，那么对自由交易带来的资源配置的强制性干预就会降低资源配置的效率。

引申3：假如由政府或法律强制性地裁定产权的归属，或规定某种产权制度是错误的，自由的交易可以将其纠正。

仔细观察就可以发现，这两种情况并非只是从理论中引申出来的假设情境，在现实世界中是广泛存在的。

正因为研究合约方式，五常教授对这两种情况都很熟悉。在《佃农理论》中，他讨论了台湾土改中的三七五减租[1]。这是典型的政府或法律对自由合约的干预。这正是上述引申2。五常教授指出，政府规定的地租率低于市场地租率的部分并没有由佃农获得，因为低地租的诱惑，或者有更多的人竞争租佃土地，或者是原有佃农自己投入更多的劳动，以获得土地上的更多的产出。但当土地的边际生产率递增时，劳动的边际生产率递减，且可能减至负值；两相抵消，整体效率是下降的（Cheung, 2000, Chapter 5,6,7）。这就是所谓的“租值消散”。五常教授在台湾的实例中发现存在着这样的现象，也就证明了科斯定理的一个引申，对自由合约的政府干预会导致效率降低。

在香港，五常教授又发现了上述引申3。他原来以为，香港政府对楼宇的租价的干预，即将租价强制性地压低到市价的1/10，也会产生明显的租值耗散现象，但事实却非如此。他发现大量的分租和天台木屋现象。这些行为是在价格管制下保留租值，使其不致消散的努力，其具体方式就是合约。五常教授观察到，分租和天台木屋现象使得租值只消散了1/4（Cheung, 2000, F25~F28）。这很合乎科斯定理的逻辑，因为合约的费用是正的。四分之一的租值正是被交易费用消耗掉了。抽象一下，这种现象不正是在产权被法律错误界定的条件下，通过自由的合约可以加以纠正的经典事例吗？

五常教授很清楚分租和天台木屋现象并非香港特例，他很敏锐地将这一现象推广到所有的价格管制的情形。只要管制价格低于市场价格，且如果中间的差额并不排他地留给指定的人，就是无主之物，成为可能被消散的租值。但人们并不忍看到实在的利益化为乌有，采取各种方式留住租值（cheung, 1974）。而所谓“各种方式”就是各种合约方式。如在计划经济下存在着普遍的价格管制，人们可以通过黑市、买卖票证的方法留住租值，从而部分地纠正政府强制性管制带来的资源配置的错误。因而，通过合约纠正法律错误的作法具有一般性。

另外，还要注意一个细节，这就是，当我们说合约可以纠正或部分纠正政府（法律）的错误时，我们暗示，政府或法律的这个错误可以暂时不予纠正，或者更现实地说，是不便纠正。反过来说，

引申3.1：即使政府或法律干预的错误暂时无法纠正，人们也有一种方法能够纠正，这就是合约的方式，这也就避免了当下纠正政府或法律错误的困难或成本。

后面我们会看到，这一细节在人类社会的制度变迁中的重要作用。

四

五常教授关于合约的理论之所以重要，就在于它不仅是一个逻辑自洽甚至优美的理论，而在于它被重要的事实所证实。当年爱因斯坦发表了广义相对论后，英国科学家爱丁顿到南半球拍摄到星光经过太阳时弯曲的照片，很快证实了爱因斯坦的理论，使之很快被科学界所接受。那么，谁是五常教授的爱丁顿呢？

1959年到1961年中国的大饥荒震惊世界。其主要原因就是当时政府设立的产权制度是错误的。这包括人民公社的“一大二公”，也包括政府对农产品价格的管制，当然是低于市场价格。这自然导致严重的效率下降，即租值消散。1961年，农业劳动生产率仅为光绪13年（1887年）的61%。然而，即使如此，纠正产权制度的错误几乎没有可能。当时的产权安排背后是政府的强制力，也有着当时政治领导人的意识形态自信。

但在这种不能改变产权制度的选择空间内，仍有调整合约的足够空间。邓子恢是当时中共党内最资深的农业专家[2]，1961年他受到安徽省和湖南省一些地区试行“包产到户”和“责任田”的启发，认为这是一个既不改变当时政府规定的产权制度，又能提高生产率的好方法。究其实质，包产到户就是在既有的集体土地所有制下，改变合约方式。在人民公社初期，土地和其它生产资料都归公社所有，社员与人民公社之间实际上是一种雇工合约。农民干多干少都一样。而包产到户意味着每户农民上缴政府的粮食是一个固定数额，上缴给集体的收入也是一个固定数额，扣除这两项，剩下的都是农民自己的。这一改变，就相当于从雇工合约改变为固定地租合约。

然而，仅仅是这一个小小的合约方式改变，却产生了非常显著的效率的提高。如1961年安徽省符离集区试行了“责任田”，当年粮食就增产了18%（陈丕显等，1996，557页）。实际上，这是在中共高层对包产到户有争论，尤其是毛泽东本人明显地不赞成包产到户的前提下的增产。如果对比自留地，自留地的亩产一般为集体土地的4到5倍（高王凌，2013，第207页）；如果对比改革开放后受法律保护的包产到户，如“山东章丘县某村包产到户后棉花亩产从17斤提高到130斤；另一村从亩产10斤7两，提高到81斤。有一个大队“改革后连年丰收，粮食总产量由20万斤增加到110万斤。”（高王凌，2013，第186页）则为集体土地上的5到8倍。这一差额正是在错误的土地公有产权制度下，消散的租值。

邓子恢本人并不执着于土地公有的产权制度。然而在他非常清楚毛泽东不会在产权制度上让步的前提下，他提出的包产到户对策，就是在不改变产权制度下的合约方式的改变。用他自己的话说，就是“‘责任田’没有改变所有制性质。”（转引自陈丕显等，1996，第564页）所谓包产到户的“包”是指固定农民上交给政府和集体的粮食数额（邓子恢，第386页）。但结果会带来农业生产效率的显著提高。这是一个很有说服力的改革方案，当时赢得了中共高层大多数领导人的赞同，但他在1961年两次晋见毛泽东试图说服他时，被拒绝了（陈丕显等，1996，第564~566页）。在毛这里，他不仅反对改变产权制度，而且反对改变合约方式。他只是从人民公社的“一大二公”退到了“三级所有，队为基础”[3]。他的理由是要反对民众在收入上的两极分化。他敏锐地意识到，一旦实行邓子恢主张的合约方式变革，种田能手就会迅速富起来。

当然，在毛泽东拒绝进行合约方式变革的前提下，民众要吃饱肚子和增加收入的需求不可遏制。在当时政府不允许的情况下，仍然作出努力保留将要消散的租值。如不少地区私下扩大自留地的面积，相对于政府规定自留地比例不能超过5%，不少地区可达土地总面积的40~55%；最高可达72%，如再加上社员“开荒”的土地，则为86%（高王凌，2013，第201~210页）。

再有就是暗地实行包产到户。尽管由于毛泽东反对包产到户，中共中央经常发布文件打压包产到户，在农村基层则多采取游击战和拉锯战，在1960年，安徽省的实行包产到户的农村曾达80%，其它一些省份地区也有40~74%的比例（高王凌，2013，第220页）。在包产到户受到最严厉压制的70年代，仍有如四川省泸县两区约10~50%的生产队秘密实行包产到户（高王凌，2013，第223页）。

其它名堂还有农民向集体“借地”耕种，“开荒”，“包产到组”等。我们由此看到一个比香港天台木屋大得多、也广泛得多的保留租值的现象（高王凌，2013，第228~234页）。它们的作用不可低估。正是这些不受政府保护的合约方式的变革，减少了租值消散，才使中国避免了重蹈大饥荒的覆辙。

毛泽东以后的政治领导人，尤其是邓小平主政以后，邓子恢的主张又被提了出来。这时是以当年邓子恢的副手杜润生[4]为代表。这一主张虽然受到了强烈反对，但也获得了一些高层政治领导人，尤其是邓小平的支持。在1979年初的一次农业问题的“七省三县座谈会”中，当正反两方争持不下时，就妥协为，对要包产到户的农民“不要勉强纠正，也不要搞批判斗争”（转引自杜润生，2005，第106页）。这实际上就是说，不要用强制性力量阻止农民进行包产到户这种合约方式的变革。到了1980年，中共中央发布《关于进一步加强和完善农业生产责任制的几个问题》的通知（即“75号文件”）时，已提出“应承认群众自由选择的权利”（杜润生，2005，119页）；在强调“集体经济是我国农业向现代化前进的不可动摇的基础”的同时，提出在边远和贫困地区，“群众对集体丧失信心，因而要求包产到户的，应当支持群众的要求，可以包产到户”。

应该说，包产到户的合约还不是一个民众之间的自由合约，还涉及到民众与政府之间的利益关系。中国的政治高层之所以愿意让步，是因为原来的集体化的合约，即农民实际上作为政府雇工的合约并不能为政府带来更多的收入。高王凌指出，“自统购统销以来，农民每年所交售的‘任务粮’的数字（包括各种‘公粮’和‘余粮’及所有上交任务在内），就没有什么增长，一直维持在800~900亿斤的水平上（在这里，作者略去了三年饥荒时期的特殊情况——引者注）。也就是说，农民成功地挫败了政府征收‘余粮’的原有企图，而多少保护了自己的生产所得。政府不但没有如其所愿的取得粮食生产中的增加额，实际上所拿到的，不过是个‘定量租’而已；而且，…… 三年困难以后，政府粮食征购产量占总产量的比重，从25%一直下跌到20%，直到改革开放。”（2013，第160页）既然是一个固定且下降的租税额，政府将农民上交自己的粮食包干为一个固定数额，就没有什么损失，甚至还有增益。

由于包产到户这种在集体土地产权下的新的合约方式受到了政治高层的支持，从而获得了合法性的保护，其纠正产权错置的潜能，即减少租值消散的作用充分发挥了出来，进一步推动了包产到户在全国迅速推广。1982年中共中央“一号文件”正式肯定了包产到户，使之后来成为现在中国农村典型的合约方式，即家庭土地承包制。这一合约方式的基本内容是，在保留土地集体所有权的前提下，农民通过与集体之间的一个合约，获得使用该块土地耕种和收益的权利。这种权利也可以有条件的转让。农民的义务是向政府交纳固定数额的公粮，以及向集体交纳固定数额的收入。用农民的话说，就是“交足国家的，留够集体的，剩下都是自己的。”实际上，这就是一种固定租金的永佃合约。后来的事实我们已经知道，中国农村从此天翻地覆。

五常教授在1970年发表的《合约结构与非排他性产权》一文中指出，私人财产包括使用权，收入享受权和转让权，私人所有权是不需要的（Cheung, 1970）。也就是说，如果用合约的方式获得某块土地的使用权，收入享受权和转让权，无需获得名义上的所有权，其功效也与私人所有权无异。虽然从理论上看这之间的差别极小，但在实践中可以把产权改革转化为合约方式变革，极大地减低了改革的难度，从而使改革得以实行。显然，五常教授在那时就非常清楚这两种改革的重要区别，所以他在《中国会走向资本主义的道路吗》一书中说，“中国可能永远不会以‘资本主义’国家自居，甚或使用‘私有产权’这一类字眼。我的推测不外是，中国将来所采用的产权结构必然与私有产权制度极其类似。”（Cheung, 1986）[5]

也许当时中国的政治决策者根本没有看到过这些文字，但看过与否都不重要。甚至没有看过更能说明问题。因为他们当时面临的情境与策略空间与五常教授合约理论及其分析框架极为巧合地相似。大的制度环境，就是一个由强制性的历史形成的错误的产权制度，但由于政治及意识形态的原因，要改变它极其困难。由于这种错误，租值明显地消散了。但存在着一种合约方式的变革策略，它可以在不改变产权制度的前提下，极大地减少租值的消散。政治决策者已经决定将人人收入平等的目标转变为经济增长的目标，并且已经看到了自留地和农民自发实行的包产到户的明显增产效果[6]。而这种合约方式变革的成本比产权制度变革的成本低很多。明智的政治决策者还能作其它选择吗？

五

把这一思路推广一下，就可以想到，这种合约方式的改革不仅适用于中国农村；因为公有制和计划经济是遍及全国的。由于产权错置和计划扭曲，租值消散现象是普遍的，因而通过合约方式的变革所带来的减少租值消散的效果也应是普遍的。

如前所述，产权制度的错误包括两个方面，一是产权错置，一是管制价格。后者是说，因价格管制，使得产权所有者在交易时不能获得其财产或财产的产出的全部市场价值。中国农村的家庭土地承包制就是用定额租金合约纠正了产权错置的错误，这一合约方式也一度被城市和工业领域所仿效，取得了一定的成果。但对价格管制带来的资源错置，似乎不能简单地用定额租金合约来纠正。这是因为，定额租金合约只是在微观层次，在家庭和企业层次改变所有者与使用者之间的分配，并不能直接改变价格体系。对于农业来讲，产品品种相对较少；且当时政府更重视少数几种粮食作物，对粮食价格进行调整、并由政府的财政承担可能的亏损还是比较简单的。

而计划价格体系就是一个对所有产品全面的价格管制体系，只要修改其中一个价格，就会改变所有产品的相对价格，就会带来收入的重新分配，这就变成了一个政治经济学的问题。因而纠正管制价格的错误，不仅要遭遇政治上和意识形态上的反对，还要面对收入重新分配带来的社会不满。也就是说，要想取消管制价格是极为困难的，但微观层次的合约改革也不能在很大程度上纠正管制价格带来的资源错置。五常教授提到香港的例子，分租和天台木屋都在价格管制范围外通过合约对资源错置的纠正。分租是在价格管制的“深度”之外，天台木屋是在其“广度”之外。且楼宇价格管制只是在市场价格体系中的一项管制，而当时中国大陆的计划价格几乎是无所不在的价格管制。

当然，很自然，首先出现的是计划价格体系的“深度”和“广度”之外出现的合约变革。即农村的乡镇企业，城市的集体企业，以及个体户生产出来的计划外产品按照市场规则进行交易，形成了市场价格。于是出现了计划价格体系与市场价格体系平行的双轨制现象。但两轨之间是互通的。如果不用法律的强制性进行阻止，计划价格体系很快就会被市场价格体系吞掉。但在政治上，虽然计划价格体系没有像公有制那样强的意识形态支持，但这一转变过程可以会带来大量收入分配的扭曲，从而会带来受损者的不满，因而存在着巨大风险。因此，当政治决策者因看到取消管制价格会带来租值消散显著减少的前景，而决心进行价格体系改革时，就遭到了消费者抢购和社会动荡的阻击[7]。

1988年抢购风和1989年的动荡以后，全面取消计划价格体系的改革似乎根本不可行。然而，当我1990年到上海调研时发现，有计划指标的产品只占当时上海全部产品品种的10~20%。也就是说，80%以上的产品已经通过市场进行交易。这使我大吃一惊，也使我有所领悟。回来后写了一篇题为“寻求改革的稳定形式”的论文（盛洪，1991）。我提出，在计划经济下每个企业和地方政府也有其由计划决定的权利和义务，我称之为“计划权利”和“计划义务”。在市场价格体系的映照下，它们的价值或成本被显现了出来。在这时如果允许企业或地方政府之间交易它们的计划权利或计划义务，就不仅会纠正计划价格体系带来的资源错置，而且最终会消除计划价格体系本身，而无需政治行动。

关于计划权利交易的实例，我找到了外汇额度交易。这可能是唯一合法的计划权利交易。即每个有出口权的企业因其超额完成创汇任务而获得了额外的外汇奖励，其形式是“外汇额度”，即以官方汇率的价格购买额度内的外汇，但又不见得当下有用，就可以将额度卖出，外汇额度的价格就是市场汇率和官方汇率之差。这样就可以纠正外汇资源错置，而且在最终，也消灭了外汇额度本身，实现了外汇价格的双轨的并轨。我因此写了一篇题为“外汇额度的交易：一个计划权利交易的案例”（盛洪，1995）的文章。但这不能解释大部分产品静稍稍地进入了市场。

实际上，最大量的“计划权利交易”采取的是对冲形式。即一个地方政府或企业将自己的计划权利与计划义务对冲，或与相关机构的计划权利对冲。用当时上海工业局官员的话说，就是“我们不要国家的平价钢材，我们也就不给国家平价汽车。”而我们知道，在计划经济中，计划权利通常都伴随着相当的计划义务，因而对冲不需要额外补偿。在具体操作上，对冲也是最简单的，因为并不需要与其它机构实际签约。虽然取消对相对机构的计划义务可能会损害它的利益，但由于相对机构也取消了对本机构的计划义务，所以也就打平了。实际上，对冲往往来自于较高级别的政府。首先是中央政府不能履行它的计划义务，所以地方政府也就可以顺水推舟地取消对它的计划义务。更奇妙的是，对冲导致了计划价格本身的消失（盛洪，2003）。

我后来在“市场化的条件、限度和形式”一文中，进行了更一般化的讨论。我提出，在从计划经济走向市场经济的改革中，有两种改革形式，政府和市场，即法律的变革和合约的变革。它们又各自有它们的改革成本。采用哪种改革形式，取决于改革成本。一般而言，只要新制度的交易费用较旧体制中资源错置的损失为低，改革就会进行；直到交易费用与错置损失（即租值消散）相等的那一点。但这还要取决于改革成本的高低。比较而言，即使是采取民主的公共选择方式决定政府的或法律的改革，因对少数人的损害而遭到他们积极地或消极地反抗，也会导致较高的改革成本；而市场的或合约的改革则因其本质上就是双方的同意而不会有人受损，也不会有人反抗，所以改革成本较低。因此，即使政府不改变产权配置，继续维护旧制度中的“产权初始界定”，只要同时允许人们用合约的方式对资源错置进行纠正，不仅会减少效率损失，而且最终旧制度中的错误的初始产权配置和价格管制也不见了。这样一种改革形式的组合，“是成本最低，从而也是最容易成功的形式。”（盛洪，1992）

六

更一般地，合约方式变革实际上主导着世界历史中的制度变迁。在这里，我们可以举两个例子。一个例子是英国土地制度的变迁；一个例子是西欧农奴制的瓦解。

11世纪威廉大公攻入英国以后建立的封建土地制度或称土地保有制，并无正义可言。这种制度就是国王将土地分封给领主，领主分封给封臣，封臣分封给保有农。后者同时有向前者提供劳役的义务。通常是兵役，也有宗教活动的劳役或其它杂役。今天的英国国王至少在名义上仍是威廉大公的后代，因而威廉大公建立的土地制度至少在法律文本上没有明显改变。尽管在王室与国会的战争后会有土地产权的变更，但由于当时的国会主要是土地贵族组成，他们只想变更土地产权，并不想变更土地产权制度。可以推断，这种土地产权的初始配置也是无效率的。不仅土地并非配置给了最善于利用它的人，而且用合约的方式纠正这种错置也非常困难。因为在土地保有制下，与土地保有权相关的各方并非自由而平等的经济主体，而是有着人身依附关系。土地转让手续非常繁琐，交易费用可高达三至五年的收成（咸鸿昌，2009，第346页）。

然而，随着时间的推移，英王的土地所有权的实际内容在逐渐发生变化。今天，虽然英国的土地名义上属英王所有，但这只是领土主权的含义，“封建等级的土地保有制度如今已无实际意义”（劳森和冉得，2008，第85~86页）。而保有农才是土地产权的真正主人。土地产权的交易也变得容易很多。我们看到，直到1925年，英国的法律才正式取消土地保有制。而土地保有制度的“若干概念和技术术语仍然在普通法世界中通用，即便是在早已抵制了君主制度的美国也是如此。”（劳森和冉得，2008，第86页）在英国的历史中，我们并没有看到类似于中国历史中的初税亩和以战争胜利支撑的“废封建，立郡县”这样的重大政治法律变革，这说明，土地保有制实质内容的改变，不是通过法律制度的变革，而更有可能是通过合约方式的变革而实现的。

首先是，在土地保有制下有若干种不同的合约方式，如自由保有权，公薄保有权，租地保有权和维兰保有权等等，都可以被看作是既定法律框架下的不同合约方式。其中的区别是领主与保有农之间的权利义务的分配不同。自由保有权是保有农权利较多而对领主的义务较少的一种形式；而租地保有权则接近于一种市场契约关系；维兰保有权接近农奴，而公薄保有权则不受国王的普通法庭的保护，而要受庄园法庭的管辖。在14世纪到16世纪期间，维兰保有农的数量在逐渐减少，除了一些特殊原因，“绝大多数维兰是通过赎买取得解放。”赎金“有的地区高达10英镑”（沈汉，2005，30页）在这一过程的尾声，英国议会才讨论了普遍解放的法案（沈汉，2005，31页）。

反过来，随着时间的推移，租地保有权在迅速发展。到16世纪，据托尼搜集的16个庄园的资料，租地农场的土地占庄园土地面积的比例从40~90%不等，“租地农场经营在英格兰农村庄园中已成为相当大比例的经营形式。”（沈汉，2005，第80页）自由保有权的比例在增加。据英国农业协理会，到18世纪末19世纪初，英国的大部分地区中，自由保有农的形式最为普遍（沈汉，2005，198~211页）。自由保有权是适用普通法的保有权形式，而租地保有权则适用于市场的自由合约，所以这两种形式都是保有农实际权利较大的形式，因而自由保有权和租地保有权的比例的增长就是保有农从整体上在既定产权框架下的权利增加，而借助的形式只是合约的变化。

不仅如此，自由保有农向领土交付的是固定地租，他们的权利期限却非常地长，一般是从终身到可以无条件地继承。租地保有农也是向领土交付固定地租，而租期可达50~60年，最长可达90年（沈汉，2005，第70页）。这就相当于永佃制。在定额租约下，就会激励保有农对土地的投入，因为任何因改善地力而带来的收入增加都会全部地由保有农获得。于是，久而久之，由于土地单产的不断增加和通货膨胀，“这些数额不大的地租随着时间推移有的逐渐消失。……在16世纪和17世纪，自由持有农的封建负担已非常少，而到了复辟以后，自由持有农已经免除了一切封建负担。”（沈汉，2005，212页）租地保有农的情形也是类似。

如果国王和各级领主实际上收不到地租，他们就不是土地产权的实际所有者。而原来土地附带的各种劳役，也由货币赋税逐渐取代了。至于赋税在国王和议会间怎样分配，那是由政治力量的对比决定的，且属于国家财政范畴，对土地的产权性质并不产生影响。反过来，任何属于自然人或法人的土地产权，都是既定领土主权下的产权，都有纳税义务。于是，没有硝烟，兵不血刃，直接属于国王的土地最终实际上变成了属于保有人的土地；所谓“国王土地”只是领土的一种替代说法。

谈到奴隶制，就更没有什么正义和效率可言。不言而喻，这是最为无效的资源配置，即将一个有无限创造潜能的人贬低为一种工具。而奴隶制的建立，一定是依赖于暴力的；其维持也要依赖于暴力。然而解放奴隶却未必要用暴力。福格尔指出，除了美国和海地，大多数国家废除奴隶制采取的是和平的方法。“在美国南方之外，许多，也许是大多数国家是用渐进解放的方式解放了奴隶。这些方案通常是解放那些生于解放奴隶法案颁布之后某一天的儿童，而不是成人。而且解放的时间是要延迟到他们18岁，21岁，有些地方是28岁的生日。在这种安排下，奴隶主不会承受早已成年的男女奴隶的损失。掌握新生奴隶21岁或28岁之前的服务，意味着大部分，如果不是全部的喂养这些奴隶的成本已经被他们开始生产之年到被解放之年的收入所抵偿。”（Fogel and Engerman, 1989, p35）如果从合约角度看，这种奴隶解放方案类似于一种资产购买合约。

上述的解放奴隶方案似乎还不能算是纯粹的合约方式变革，因为在之前还有国家的解放奴隶法案的颁布。但是，如果我们知道法律制度变革的滞后性，我们就能猜到，这些法案正是合约变革的结果。这些法案多是颁布于18~19世纪（Fogel and Engerman, 1989, pp.33~34），而在15世纪的西欧，已经开始了瓦解农奴制的历程了。道格拉斯•诺思与保罗•托马斯的“西欧制的兴衰：一个理论模型”讨论了这一过程。首先是，13世纪黑死病流行后，劳动力相对于土地更为稀缺，且农奴可以通过逃亡获得更好的待遇，农奴主们之间竞争着较少的劳动力，因而提高了农奴的待遇。在这之后，人口又逐渐增长，庄园之外的市场也发展了起来。市场给出了庄园产品的价格，使得庄园主更愿意将自己的产品卖到市场中换成货币，再从市场中购买自己喜欢的产品组合，而无需让农奴在庄园中直接种植这个产品组合。农奴也可以将自己多余的物品到市场中去卖。

在这种背景下，重要的合约方式变革就发生了。首先是劳役租税可以变为货币租税。这在最初也许就是等价的，但却极大地节约了交易费用，使得农奴可以从对庄园主的劳役中脱身，为完全的自由奠定了基础。农奴在市场交易中也积累了一定量的货币，可用来赎身。而对于庄园主来说，由黑死病后人地关系决定的农奴待遇已经高于当下市场决定的劳动力价格，因而他很愿意接受农奴的赎身。于是，通过合约方式的改变，通过将自身买出的合约，农奴自由了。这样的事情不断发生，最后导致西欧庄园制的衰亡。

在这一论文中，诺思教授与其合作者根据五常教授的《佃农理论》指出，“不同的合约在执行和谈判中会有不同的结果”（1991，第326页），合约作为次级制度安排的变革成本要低于基础性安排的变革成本。因而，制度变革多是首先改革合约方式。合约的变化包括两类。一类是对特定资产产权价格的重新谈判，如对土地价格或劳动力价格的重新谈判，这导致相对价格的变化；或其它权利义务边界的变动，如自由持有农的增加；一类是合约方式的变化，如劳役租税合约变为货币租税，这两种变化都会带来租值消散的减少，同时如同计划价格消失一样，消除了原来的法律关系，即农奴的人身依附关系。

更进一步，诺思教授与托马斯考虑到合约方式变革对基础性制度的影响：“违背、更改或其他绕过现在的基础性制度安排的这类变化不断积累力量，终将会对基础性制度安排进行更基本的或成本更高的修改产生不断增长的压力。”（1991，328页）到后来，国王法庭压倒了庄园法庭，普通法压倒了习惯法。最后到了1925年，《英国财产法》在字面上结束了土地封建制度。

七

五常教授说合约理论是经济学的“缺环”。这不是一般的缺环。尽管合约理论已被提出，但并没有得到经济学界的足够关注，致使我们有关制度的知识结构不够平衡。今天，当人们一谈到制度，首先想到的是产权；一说到制度变革，主要是指产权制度的变革。而对合约方式的变革却少有提及。这种偏差使得我们不能正确地理解历史。由于产权制度与法律相关，而法律又与强制性相关，产权制度的变革往往是重大的政治事件，甚至与流血和战争联系在一起。人们很容易更加关注人们之间的紧张与冲突，而且往往以为这样的事情才是重要的，才真正影响了历史。其实并非如此。正如在灯下找钥匙的故事一样，钥匙其实在黑暗处。

相反，合约方式的变革之所以不被人们关注，是因为它太和平了，也就平淡无奇了。但平淡无奇就意味着没有紧张与冲突，意味着改革成本低，改革波澜不惊，顺利成功。而之所以波澜不惊，是因为合约的性质就是谈判双方一致同意，而一致同意的事情就没有人受损，也就不会有人反对。而一致同意，就是布坎南教授所说的“帕累托最优的政治对应物”，也就能据此判断其结果是有效率的。因此合约方式的变革本身，就是结果有效和成本低廉的意思。

与法律制度变革必然是一个全局性的改革不同，合约方式变革还有一个重要的优点，就是它以制度的最小单位——交易为单位进行改革。只要有两个人达成一致，合约变革就可以开始。这使得这种制度变革从宏观角度看是分散地和逐渐地展开的。它使变革不那么剧烈，可以使人们和社会渐渐地适应，也防止过激变革带来的文化冲击和历史断裂。当合约方式变革逐渐穷尽了变革带来的增益，就会自动停止下来，因而可以使改革恰到好处，不致过头。还一个好处，就是不像法律变革那样整齐划一，而是使不愿接受变革的人保留原来的或自己的合约形式，保存了制度的多样性。

反观法律制度的变革，不用说专制制度下的法律，即使是民主程序下的法律，也必然带有强制性。因为多人的一致同意几乎无法达到，所以一般只能采取多数原则。这从根本上就无法避免损害一些人，从而不可能达到帕累托效率。而有些当下看来损害少数人的法律，如侵犯少数人产权的法律，从长远看会损害多数人甚至是全体人的利益。因而法律制度的改革的成功率是相对较低的。

当法律改革涉及到对产权制度或产权归属的变动时，就可能引起极为强烈的社会对抗，因为这是对人的利益的直接触动。况且，法律变革经常伴随着政治变动，而在政治上处于不同社会集团的人更可能使法律变革矫枉过正，使产权制度偏向另一端。如认为私有产权制度存在问题的政治集团，建立了一个更糟的公有产权制度。如此导致重大财富再分配的变革极有可能引起暴力冲突以至战争。而这种要付出鲜血和生命的变革，无论如何，也是成本高昂，不可接受的；如法国革命，俄国革命和中国革命的惨痛教训告诉我们的那样。

即使付出了鲜血和生命的代价，导致法律变革的政治变动能否带来一个更有效率的制度是令人生疑的，甚至可以说，能否建立一个更好的制度，与其付出的代价没有什么正相关性，却很有可能存在着负相关性。因为流血越多，说明反抗者越多，胜利者对失败者的制度安排越不公正，也就越是偏离利益的均衡，也就越没有正义性和效率。如中国土改后建立的土地制度是一个倒退了几千年的制度，它直接导致了饿死几千万人的大饥荒。

更狭义一些，五常教授提出的合约理论可以用于一个特定情境，即在一个被确认是错误的产权制度前提下，且这一错误由于政治及其它原因，不可能首先通过改变法律而加以纠正，这时采取合约方式的变革，就可以在这个错误产权制度继续存在的前提下，以较低的成本显著地减少因产权错置而导致的租值消散，进而直接消除产权错置，或通过合约方式变革的积累及其明显呈现出来的增益，使法律变革的基本原则有更为准确和充分的参照，而其阻力变得最小。

将这一结论应用于政治选择，就是一个政治集团，当它意识到现有的产权制度存在问题，但又缺乏政治条件马上对之进行改革，一个重要的选择就是在保留现有产权制度的前提下，允许民众进行合约方式的变革，并保护这一变革的结果。这就是中国的执政党在1979年以后的15~20年间所做的事情。即家庭土地承包制的推行和计划权利的交易。

以往由于没有从合约理论出发，许多人对中国没有进行明显的产权改革，却出现经济奇迹感到不解。他们或者宣布产权理论不灵了，或者用产权理论进行复杂的解释，或者将中国奇迹的发生归功于原有的产权制度。有些人甚至说中国的成功是因为政府的多方干预和国有企业的群体性崛起。如果用合约理论，中国奇迹的原因就再简单清楚不过了。这就是因为“合约重要”，合约方式的改变就能带来租值消散的减少和效率的提高。

用合约理论也能解释，为什么在大约从2000年左右开始，中国的改革可能会遭逆转。这是因为，当我们说政治集团要尊重现有产权制度，通过合约改革可以减少租值消散时，我们还要增加它不能再设立新的错误的产权制度这一条件。这是因为，如果错误的产权制度不断地重新设立，就等于开启了新的一轮租值消散。还有一个条件是，合约变革的结果，即它所形成的产权配置要得到尊重，否则合约变革的激励就会消失，它减少的租值消散又会消散。在2000年左右，政治集团豁免了国有企业上缴利润的义务，赋予了它们支配国企利润的权力，设立了若干项重大的垄断权，削弱了农村集体的土地权利，就相当于重新设立了错误的产权制度，造成新的租值消散；而对于农村集体和民营企业通过合约获得的产权却加以剥夺，如对农民的土地和民企购买的自然资源开采权的侵夺[8]。这些作法都导致了中国经济发展形势的恶化。

总之，发展和运用合约理论，经济学对历史和制度变迁的解释力就会显著增强。五常教授作为合约理论的开创者，对经济学的贡献功不可没。

参考文献：

Alchian, Armen, and Demsetz, Harold, “The Property Rights Paradigm”, The Journal of Economic History, No.3, 1973（Vol. 33）. 中译文：阿尔奇安和德姆塞兹，“产权范式”，载《现代制度经济学》，中国发展出版社，2009。

Alchian,Armen, Economic Forces at Work, Liberty Fund Inc. 1977.

陈丕显等，《邓子恢传》，人民出版社，1996。

Cheung,Steven, The Theory of Share Tenancy, The University of Chicago Press, 1969; 中译本：张五常，《佃农理论》，商务印书馆，2000。

Cheung, Steven, The Contractual Nature of the Firm, The Journal of Law and Economics, Vol. 26, No.1.(Apr.,1983),pp.1~21. 中译文：张五常，“企业的契约性质”，载《现代制度经济学》，中国发展出版社，2009。

Cheung, Steven, Will China Go Capitalist? (Hobart Papers) Institute of Economic Affairs; 2nd Revised edition (August 19, 1986). 中译本：张五常，“中国会走向资本主义的道路吗？”，载《中国的前途》，花千树公司，1985。

Cheung, Steven, A Theory of Price Control, The Journal of law and Economics, Vol.17, No.1 (Apr., 1974), pp.53~71.

Cheung, Steven, The Structure of a Contract and the Theory of a Non-Exclusive Resource, Journal of Law and Economics, Vol. 13, No. 1 (Apr., 1970), pp. 49-70.

Coase, Ronald, The Problem of Social Cost, The Journal of Law and Economics, Vol. 3 (Oct., 1960), pp. 1~44. 中译文：科斯，“社会成本问题”，载《现代制度经济学》，中国发展出版社，2009。

Demsetz, Harold, “The Exchange and Enforcement of Property Rights”,  The Journal of Law and Economics,11-25（October, 1964）. 中译文：德姆塞兹，“产权的交换与行使”，载《现代制度经济学》，中国发展出版社，2009。

Demsetz, Harold, “Toward a Theory of Property Rights”, American Economic Review, May 1967.

邓子恢，《邓子恢自述》，人民出版社，2007。

杜润生，《中国农村体制变革重大决策纪实》，人民出版社，2005。

Fogel, Robert, and Engerman,Stanley, Time on the Cross, W.W. Norton Company, 1989.

高王凌，《中国农民反行为研究（1950~1980）》，香港中文大学出版社，2013。

Lawson, F.H., and Rudden, Bernard, The Law of Property, Oxford University Press, 2002; 中译本：劳森和冉得，《英国财产法导论》，法律出版社，2009。

North, Douglass and Thomas, Robert, “The Rise and Fall of the Manorial System: A Theoretical Model”, Journal of Economic History, 31(December), 1971. 中译文：诺思，“西欧庄园制的兴衰”，载《现代制度经济学》，中国发展出版社，2009。

盛洪，“寻求改革的稳定形式”，《经济研究》，1990年第11期。

盛洪，“外汇额度的交易：一个计划权利交易的案例”，《中国社会科学季刊》，总第十三期（1995年11月）。

盛洪，“一个价格改革的故事及其引出的过渡经济学的一般理论”，《管理世界》，2003年第5期。

诺思，《经济史中的结构与变迁》，上海三联书店出版社，1991。

沈汉，《英国土地制度史》，2002，学林出版社。

咸鸿昌，《英国土地法律史》，北京大学出版社，2009。

张五常，《制度的选择》（《经济解释》卷四），中信出版社，2014。

---

[1] 即由法律规定，将地租率从平均56.8%以上减低到37.5%（Cheung, 2000, p.88）。

[2] 邓子恢，1953年起担任过中共中央农村工作部部长，国务院副总理，政协第四届全国委员会副主席。1972年去世。

[3] 相当于将经济核算单位从乡缩小到自然村。

[4] 杜润生被称为“中国农村改革之父”，1979年后历任中国国家农业委员副主任，中共中央农村政策研究室主任，国务院农村发展问题研究中心主任。

[5] 五常教授后来在《经济解释》中提到，“早在1968年，在芝大我看到一本共产中国的关于合约法律的书，奇怪没有私人产权的国家会有合约法律。当时跟施蒂格勒和德姆塞兹提到该书，他们认为可能是纸上谈兵，没有用场。我见该书很厚，没有用场不会花那么多笔墨写出来。蔡俊华提供的资料证实合约早在共产中国存在。其含义重要：中国的权利结构改革可从修改合约这通道走，绝佳，因为不仅可以避免另一次流血革命，而且修改合约带来的效果是稳定的。”（2014，297页）

[6] 杜润生在《中国农村体制变革重大决策纪实》的第四章“公有土地家庭承包制的大变革”中，对二十世纪70年代末80年代初中共高层决策者们对包产到户的经济效果的认识有很多描述（2005，第96~138页）。

[7] 1988年，当中国的政治决策者决定取消计划价格体系时，出现了严重的抢购风潮。决策者被迫取消了这次价格改革。1989年，因价格双轨制产生的腐败让民众不满，又因胡耀邦逝世引发了政治动荡，最后导致“六四事件”。

[8] 对农民土地产权的侵夺，是指自二十世纪90年代末期至今的情形，即地方政府以远低于市场价格的价格从农民手里强制性地夺走土地。对民营企业产权的侵夺是指山西省强制性地从浙江民营企业手中收回它以前卖出的煤矿开采权。

（《学术界》2018年第三期首发）

《盛洪教授》：制度经济学

——2018年7月11日在“新经济沙龙”上的发言

评价一个社会，不仅要用生产能力，还要用道德能力。在生产能力或技术水平分布平衡和相对稳定的时期，人们之间的道德规范相对稳定；当技术水平发生变化，尤其会给有技术优势的一方带来好处，而对尚不掌握新技术的人群带来侵损，就会导致传统道德规范的崩坍。往往在技术革新时期，虽然生产能力有所提高，但道德规范会遭到破坏。这个问题是值得关注的。如果人工智能的优势只为少数集团所拥有，它们会利用这种优势盘剥或侵夺不具有这种优势的人群。解决的方法就是要强制性地普及新技术，消除个别集团对新技术的垄断。人工智能由于没有身体，因而没有相对于人类的自己的利益，对人类的威胁并不大；然而人工智能至少还是个体，群体内的互动能够形成类道德的规范。

盛按：这是研究报告的一部分，定稿于2019年。其中材料或数据或有点陈旧，但作为历史记录，并不会过时，也不会改变基本判断和观点。（2023年2月13日）

网络需要安全，安全往往就是一种公共物品，市场提供不了，需要有强制力的组织。从“网络是社会的新领域”这个意义上讲，网络安全需要有法律保证。2016年11月由全国人大常委会通过的《网络安全法》是这方面的重要成果。

通观该法，其主要内容有着保护网络安全的积极意义，首先把网络安全理解为对这个社会全体公民的安全保护。如第十二条规定，“国家保护公民、法人和其他组织依法使用网络的权利，促进网络接入普及，提升网络服务水平，为社会提供安全、便利的网络服务，保障网络信息依法有序自由流动。”第二十七条又规定，“任何个人和组织不得从事非法侵入他人网络、干扰他人网络正常功能、窃取网络数据等危害网络安全的活动；不得提供专门用于从事侵入网络、干扰网络正常功能及防护措施、窃取网络数据等危害网络安全活动的程序、工具；明知他人从事危害网络安全的活动的，不得为其提供技术支持、广告推广、支付结算等帮助。”

为达此目的，《网络安全法》首先强调网络基础设施的安全，其第三章第二节专门就“关键信息基础设施的运行安全”作出规定，包括国家要对关键的信息基础设施进行重点保护（第三十一条），对基础设施的提供者和运营者提出安全方面的强制性要求（第三十四条），等等。

进而，在第四章“网络信息安全”中，首要内容是保护个人和组织的信息安全，最主要的是对网络运营者的限制和要求，如对用户信息严格保密（第四十条），合理使用用户信息（第四十一条），“不得泄露、篡改、毁损其收集的个人信息；未经被收集者同意，不得向他人提供个人信息”（第四十二条），个人有权要求网络运营者纠正损害或不当使用其个人信息的行为（第四十三条），也包含对相关行政部门及其工作人员的限制，“必须对在履行职责中知悉的个人信息、隐私和商业秘密严格保密，不得泄露、出售或者非法向他人提供。”（第四十五条）等等。

在第四章的后面一部分，也提出了对个人或组织使用网络的要求，即发布的信息“不得含有法律、行政法规禁止发布或者传输的信息”，也赋予网络运营者和网络相关行政部门“停止传输”这类信息的权力。其中所谓“法律、行政法规禁止发布或者传输的信息”，按照第十二条的规定，应包含“煽动颠覆国家政权、推翻社会主义制度，煽动分裂国家、破坏国家统一，宣扬恐怖主义、极端主义，宣扬民族仇恨、民族歧视，传播暴力、淫秽色情信息，编造、传播虚假信息扰乱经济秩序和社会秩序，以及侵害他人名誉、隐私、知识产权和其他合法权益等活动。”这在字面上看，应无大问题。任何国家都有权在保证言论自由的前提下，对极端有害的信息加以限制，尤其是恐怖主义和煽动仇恨的言论。

然而，《网络安全法》作为一个在宪法笼罩下，与其它法律共同构成的一个法律体系框架内的法律，必然不能违反宪法原则，不能与其它法律相冲突。一个直接相关、且易受损害的宪法原则，即《宪法》第三十五条“表达自由”原则，最有可能受到《网络安全法》的削弱甚至否定。而“安全”的本意，是公民宪法权利得到保护的安全，因此削弱或否定宪法权利也违背了《网络安全法》的初衷。因而，宪法原则，尤其是“表达自由”原则就是一个需要在《网络安全法》中强调的原则，而不是一个默认的、不言自明的原则。只有如此，才能保证，《网络安全法》的颁布和实施不是削弱而是增强了宪法原则和整个法律体系的功效与公正性。作为借鉴，我们看到在美国的《网络安全法》（2015）中开宗明义，将“网络安全威胁”定义为“不受美国宪法第一修正案保护的行为”。非常明确地将该法与《宪法》衔接起来，将受宪法第一修正案保护的行为，即表达自由和信仰自由等行为，排除在该法管辖范围之外。

当然，这一定义在原则上非常清楚，但在适用于具体案例中却可能存在争议。在我国，《网络安全法》列举的那些“含有法律、行政法规禁止发布或者传输的信息”本身就充满了模糊性或争议性。首先，“含有法律、行政法规禁止”的说法，本身就为违反《宪法》第三十五条提供了可能空间，因为法律尤其是行政法规的规定很有可能限制了公民的言论自由。其次，有些概念，如“社会主义制度”就存在不同的定义。在有些定义中，“社会主义制度”可以被理解为“生产资料公有制”和“计划经济”；在另外一个场合，又可以被理解为我国现有的经济制度，包括多种所有制和市场经济制度等。如果被理解为前者，则现在的主流观点就是在“推翻”这种“社会主义制度”。因而对于争议，就需要有法律正当程序予以裁定。如对于是否受宪法第一修正案保护的判定，美国的方法就是法院裁决。也就是说，对于哪些行为要受到《网络安全法》的管辖，要由司法第三方针对具体案例进行判断。

关于什么是“表达自由”的边界，美国有两个极端的例子，《纽约时报》诉合众国案和弗吉尼亚诉布莱克案作了大致鲜明的描述。在前者，认定了《纽约时报》披露美国国防部越战机密文件的行为受宪法第一修正案的保护；在后者，认定有威胁目的地燃烧十字架是不受宪法第一修正案保护的。重要的还不是这两个案例给出的结论，而是司法裁断过程本身。这两个案例都非常复杂，充满了辩论和争议，最后是在不同意见的交锋中，由最高法院九名大法官的多数同意所决定。也就是说，如果没有一个公正的司法程序判定《网络安全法》的管辖边界，它就极有可能突破这个边界，损害“自由表达”的宪法原则。而在我国的《网络安全法》中，却没有明确裁定表达自由边界的司法实体和程序，也就默认有关的行政机构具有这种权力，这就带来了巨大的漏洞。

涉及到网络安全管理的行政实体，是我们第三个要注意的问题，就是具体执行《网络安全法》的行政实体的界定。在我国的《网络安全法》中，并没有具体的指定，也没有一个对这个行政实体的权力边界的限定。而在网络安全管理方面，这一实体有着非常特殊的性质，这一性质就是，它具有很强的技术性，它有可能利用技术上的优势作出有利于该部门及其负责人，而不利于社会，甚至不利于国家领导人的事情来。例如即使是在美国这样一个对行政部门限制很严的国家，特朗普总统仍然担心自己的电话被窃听。因而在美国的《网络安全法》在一开始的“定义”中，就明确界定了实施该法的“相关联邦实体”，包括商务部，国防部，国土安全部，司法部和国家情报总监办公室等。

而在我国的《网络安全法》中，相关表述相当模糊。如在第八条中规定，“国家网信部门负责统筹协调网络安全工作和相关监督管理工作。国务院电信主管部门、公安部门和其他有关机关依照本法和有关法律、行政法规的规定，在各自职责范围内负责网络安全保护和监督管理工作。”笼统用“部门”模糊地指定实体，而且还不完全列举，用“其他有关机关”来代称，显然就模糊了实施实体的确定和边界。带来的问题是，一些没有获得法律授权的机构以“其他有关机关”的名义介入管理，却又不受法律约束和承担法律责任。这种权力与责任的不对称会导致对权力的滥用。

接下来的问题就是，《网络安全法》不仅要受到《宪法》第三十五条的严格约束，而且要置身于《宪法》和其它法律组成的法律体系之中，要与诸如《宪法》第四十条（通信自由和通信秘密），《立法法》和《行政处罚法》等法律相衔接。一方面要严格限制相关行政部门僭越立法权，另一方面也要约束它在法律正当程序范围内执法。因为《网络安全法》所设立的网络安全管理机构没有明确定义，因而也就不是一个法定的行政部门，它甚至没有一个正式行政部门在《立法法》规定的程序下设立“部门规章”的权力。而《网络安全法》所指的“法律、行政法规”应是遵循《立法法》规定的立法正当程序而生成的法律和行政法规，而不是任意的行政文件。

然而，这样的事情就发生了。例如国家互联网信息办公室印发了《互联网论坛社区服务管理规定》，《互联网用户公众账号信息服务管理规定》和《互联网群组信息服务管理规定》，《互联网新闻信息服务管理规定》，《互联网新闻信息服务单位约谈工作规定》，等等，这些规定在《立法法》定义的法律法规中没有任何地位，因为即使是最低的“部门规章”也要经过一个法律的正当程序，才能获得合法性，否则只是一张白纸。更何况“国家互联网信息办公室”本身就不是一个由立法创立的行政机构。而在这些所谓“规定”中又有大量自我授权。这样说，并不是对组成这个机构的人不信任，而是一个制度问题。如果一个执法机构同时拥有立法权，就会倾向于发布过宽的标准，为自己争取更多的权力。我们看到，国务院已经将“国家互联网信息办公室”定义为一个执法机构，它就没有权力制定关于“禁止发布或者传输的信息”的行政法规。

在僭越立法权之外，还有一个司法权问题。前面已经指出，立法所指的网络安全应是在保护《宪法》第三十五条宪法权利前提下的网络安全。这涉及到对自由表达权利边界的界定。这一界定应该由司法系统负责，而不是行政部门。但《网络安全法》基本上没有这方面的明确区分，而是把确定违法和执法的两个职能都放在了定义模糊的“管理部门”。《网络安全法》中的界定本来就有着模糊的边界和可争议的地方，如果只是由网络行政管理部门执行，就等于把模糊的和可争议的问题交由该行政机构自由裁量，导致该机构有着过大的自由裁量权，从而等价于它拥有司法权。于是，网络管理部门就成了一个集立法、司法和行政于一身的机构。它一旦出现问题，就很难制约。

即使是执法，相关行政部门也不能任意而为，也要遵从法律的正当程序。如当进行行政处罚时，就是要遵守《行政处罚法》规定的程序。包括要弄清事实（第三十条），要事先告知当事人处罚的事实和依据（第三十一条），要听取当事人的意见并复核（第三十二条），要告知当事人有举行听证会的权利（第四十二条），并且在具体形式上，也要出具一个盖有该行政单位的印章的“行政处罚决定书”。如果这些程序要求没有满足，就不能认为这是一个有效的行政处罚（第四十一条）。尽管根据法律常识，《网络安全法》与其它法律一样都要遵循已有法律所规定的相关程序，但在事实上，我们已经看到网络管理部门基本上不遵循上述法律正当程序，当它关闭某一网站、微博或微信公众号时，既不说明具体事实、相关法规，也不听取当事人意见或给予听证安排，更没有“行政处罚决定书”。例如，据国家网信办2018年11月12日称，它在三周内关闭了9800个网络自媒体（《IT时报网》，2018），没有事先告知和请当事人申诉，也没有“行政处罚书”。

网络安全管理又与其它的社会管理有所不同，即这是一个技术性很强的领域。在其中工作的个人很有可能利用职务之便，不仅行一已之私，还有可能侵犯其他公民或机构的隐私和通信秘密权利。美国的《网络安全法》在这方面专辟一编规定“联邦网络安全人事评估”。但我国的《网络安全法》并没有网络安全管理部门的工作人员作具体规定，这会导致网络安全管理的技术手段的滥用。例如，河北涉县张某在百度涉县贴吧、搜狐网、微信群等网发贴抱怨“涉县新医院餐厅质差、价贵、量少”，这本是一个正常的批评或评论，竟被当地派出所拘留（邢台123网，2017）。虽然后来被邯郸公安局纠正，但这一案例也说明，在对行政管理人员没有任何法律约束的情况下，某些个人会利用这种不受约束的公权力以为私用到了何等地步。

由于存在着上述缺陷，《网络安全法》实施以来，出现了一些严重的问题。首先是，具体行政部门可以利用该法的漏洞作出反对《宪法》精神和中共倡导的“社会主义核心价值观”。有一次，我有一篇读书心得，在微信公号上发不出去，提示告诉我“审核失败”，仔细查找，发现是“法治”一词被列为敏感词，审查不能通过。后来我改为“法*治”，才能发出去。

将“法治”改成“法*治”，就能发出去了。

中国《宪法》第五条规定，“第五条 中华人民共和国实行依法治国，建设社会主义法治国家。”这说明，如果没有对相关行政部门的约束和监督，它们可以滥用权力以致反对《宪法》精神和包括“法治”在内的全部社会主义核心价值观。

第二，全面压制对行政部门的批评。在微信公众号，每当人们的文章中提及政治领导人，政府机构或政治会议，就会跳出一段文字，上面写着如下文字：

这会摧毁社会的批评文化，鼓励谄媚之风，纵容行政部门傲慢，官员骄横，最终损害中国的国家利益。网络管理部门将不少行政部门和地方政府的负责人的名字作为敏感词，对他们的批评完全删除。这无非是使行政部门在制订和实施公共政策时，缺少公众的反馈，从而不可能正确制定和实施公共政策，必然导致它们犯错误，并且诱使它们犯越来越大的错误。当一个行政部门做了一件错事，而事后把所有批评都压制住，就会进一步犯更大的错误；如果它事先知道它可以控制舆论，就更有可能做会遭到舆论谴责的事件，就会变得越来越糟。如北京市政府进行的对所谓“低端人口”进行野蛮清除，就很可能在事先准备好了删除网上批评的文字，这才使它敢冒天下之大不违。这种诱使行政部门犯错误的作法最终会损害整个社会和国家。

这实际上也在侮辱政治领导人，政府机构和政治会议。人们一般提及某人或某机构，通常是中性的，有些时候赞扬，有些时候批评，极个别时候恶意攻击。只有在恶意攻击时，上面这段文字才有意义。如果在任何提及名字或名称的时候都假设为恶意攻击，虽然无损于提出者，但会严重损害被提及人或机构的声誉，因为这段文字假设恶意攻击的比率很高，无异于在说被提及者是有问题的。根据常识，如果我提及某人，马上会有人说“你是不是想骂他”，这是对被提及者的侮辱。如果这段文字是想压制对被提及者的批评，则是假设该人或该机构不愿意听取批评意见。这无非是在侮辱他们的人格。

第三，公权私用，袒护官员腐败或掩盖有关系个人的丑闻，造成更大腐败或社会侵害。被网络揭露的贪腐分子，或者本身就掌握着某些公权力，或者与掌握公权力的人有关系，或者通过贿赂，使得网络管理部门利用它们本来应该保护安全的技术手段，删除已经发表的文字，禁止将要发表的文字，甚至关闭有批评和揭露文字的社交媒体，限制相关信息的搜索，以达到压制批评和揭露腐败的目的。如前所述，一个小小的县医院都可以利用管理的公权力打击对它的食堂提出批评的普通民众；红黄蓝幼儿园性侵儿童事件也借助于删帖将社会谴责压制下去；鸿茅药酒事件跨省抓捕网络批评者，并在其后压制舆论；成都七中实验学校食品事件，对批评的文章加以删除。更有甚者，有些政府行政部门在准备对公民进行侵犯之前，就已经安排好封掉被侵害者的社交媒体，让抱怨的声音发不出来。如2019年11月北京昌平崔村镇欲强拆香堂文化新村，该村居民的在社交媒体上的抱怨和抗议就被迅速删除。

第四，带来中国文字的混乱和衰败。网络管理部门可以在没有任何约束的情况下，任意规定和添加所谓“敏感词”，这一敏感词辞典已经在无限制地扩大。被披露出来的已达数千字词，且不断地、没有限制地增多。而且限制的词汇许多都是正面的、美好的和有道德内涵的。如前述“法治”一词，还有“宪政”，“自由主义”，有的是批评用语，如“违宪”；有些是人名，既限制对这些人的批评，有一次我有一篇文章发不出去，找了半天敏感词，最后发现是批评了某个人；还有就是有些热点问题的名称，如“低端人口”，“红蓝黄”，“假疫苗”，“死亡税率”等。最让人震惊的是，标点符号也可以是“敏感的”。我有一篇关于就文化问题答记者问的文字，不知为什么总是“审查失败”，后来灵机一动去掉了冒号，竟然就通过了。

人们发表文字动辄就会遇到敏感词禁忌，他们只好用谐音词替代，或用分隔符或拼音替代，或者就干脆发表不了。有人评论说，“这是一个用错别字表达思想的时代”。长此以往，就会导致中国文字表达的扭曲和衰退。一个文字系统，如果减少用词数量，更不用说如此大的没有限制的减少用词数量，就会危害到这套文字系统本身。在商务印书馆出版的《现代汉语常用词表》中，共有56008个词，如果每两两个词进行组合，理论上能够组合1568420028种语句，这是一种语言丰富、表达力强非常重要的基础，这才能构成优美的中华文化。而有一个“敏感词替换软件”竟然储备了6712个敏感词，几乎为常用词的12%，理论上将会有353396868种语句组合（约22.5%）被禁止，这将会对中文的丰富性和表达力产生致命的损毁。试想，当李白或苏轼在构思诗词时还要顾忌敏感词，我们还能有我们今天为之骄傲的唐诗宋词吗？这无异是对中华文化的犯罪。

第五，给网络管理部门及其官员创造了寻租甚至腐败的空间。最典型的例子就是鲁炜，他是中宣部原副部长、国家网信办主任。中纪委指控，鲁炜“以权谋私，收钱敛财”，“以权谋色、毫无廉耻（刘帆，2018）。利用职务上的便利为他人谋取利益并收受巨额财物涉嫌受贿犯罪。”新华社记者周方著文揭露鲁炜参加“人奶宴”，被他利用职权删帖和打压（董筱然，2018）；他的以权谋色还包括与60多位女性有染，其中有不少妇女是遭其强奸。鲁炜也并不是一个个例，如北京市网信办原副主任陈华也是一个以权牟私，以权谋色，并且以权压制对其的批评和揭露的官员（《人民网》，2018）。实际上，只要对网络管理部门没有监督和约束，就必然会催生出寡廉鲜耻、恣意妄为的网络管理贪官来。

第六，带来警察权力不恰当的膨胀。在不少案例中，我们看到有些人因网上“辱警”而被拘留。如2017年1月沈阳马某在朋友圈中辱骂警察而被拘留七天（吴荣奎等，《搜狐新闻》，2017）；2017年11月，黑龙江李某在微信朋友圈辱骂警察，被拘留十五天，罚款一千元。侮辱别人当然是错误的。但第一，这对谁都是一样的，不能因为被侮辱的是警察而被设定是一种罪。如果这是对的，那么“辱民”也同样是一种罪。我们曾看到一个警察辱骂“律师是傻X”的视频，但没听说该警察受到任何惩罚；第二，尽管辱骂是一种错误行为，但还不至于严重到要拘留的程度；涉及到警察本身，就更应该谨慎，不要让人得出是利用公权报复他人。第三，这些警察实际上无中生有地创造出了“辱警”的罪名，这无异于僭越立法权。因而，现在已经发生的众多的“辱警”被拘留事件，就是一起警察部门利用所谓网络安全的借口滥用公权的行为，这导致一种警察国家的趋向。

第七，违反了宪法第四十条，“中华人民共和国公民的通信自由和通信秘密受法律的保护。”显然，“通信”包含了电子通信，这包括，电子邮件，QQ，微信，微信群等。强调一下，QQ群和微信群，是一种特殊的通信方式，即可以在多人之间建立通信关系。一旦一个人发出信息，群内的成员都可以看到。这类似会议。如果一个公司举行电话会议，其通信内容显然要受到法律的保护，否则公司就无商业秘密可言。一个同学群体也是如此。然而，有大量证据表明，不少微信群被非法侵入；并存在对微信群的公然监视。有些公民因在微信群中的言论而被调查或拘留。如在贵州省平塘县，安徽省界首市，湖北省潜江市都有类似情况发生。关键在于，如果我们界定微信群是一个私人领域，是私人间的通信，这些人的言论，无论是什么，都要受到宪法第四十条的保护，也就意味着微信群在没有正当法律授权的情况下，任何人都不能侵入。

在个人微信和微信群被运营公司非法侵入的前提下，这些公司不经任何法律程序就关闭一些个人微信或微信群，不仅侵犯了“通信秘密”的宪法权利，也侵犯了“通信自由”的宪法权利。在微信日益成为人们必不可少的通信工具后，任意关闭个人微信的行为无异于切断电话。我们迄今为止没有听说电信公司有切断电话的行为，这说明它们还至少遵守基本的宪法原则和它们的职业操守底线。而关闭个人微信和微信群则是违宪又违法的行为。除此之外，运营公司还经常采取技术手段，对微信、微信公众号和微博等的通讯和传播做手脚，如取消转发键，没有任何提示地关闭微信群，却让群成员以为群还存在；截留发送的信息，却让发送者以为已经发送，等等，都是侵犯了“通讯自由”的宪法权利，也违反了《网络安全法》的相关规定。

第八，在这种有巨大漏洞的《网络安全法》下面，最重要的问题是，这个不受约束的网络管理行政部门会做出完全违背该法初衷的事情，即“国家保护公民、法人和其他组织依法使用网络的权利，促进网络接入普及，提升网络服务水平，为社会提供安全、便利的网络服务，保障网络信息依法有序自由流动。”结果是使我们的网络更不安全。该法规定，“任何个人和组织不得从事非法侵入他人网络、干扰他人网络正常功能、窃取网络数据等危害网络安全的活动”，其中的“任何组织”应该无一例外地也包括网络管理行政部门。而如上所述，现在我们对这个网络管理行政部门没有任何约束，它就可能利用这一点直接违反《国家网络安全法》，实施着该法严格禁止的行为，侵犯我们的网络安全。因而，我们应该清楚的认识到，真正能对我们的安全造成威胁的，恰恰是这种打着“网络安全”旗号，却能在技术上操纵网络、侵入我们的网络账号的所谓网络管理部门。

由于该管理行政部门不遵循《行政处罚法》的正当程序，往往在没有提出任何证据的情况下就删除或封停自媒体或社交账号。这种行为因为不受约束和惩罚已经越来越走向极端，从一开始的对某些有“敏感词”的文章进行删除，或关闭某些发了“敏感文章”的自媒体，到现在在没有有关“敏感词”的情况下，因为无需提出违规证据，在没有任何理由地关闭自媒体或社交账号，它的行为已经使中国的互联网使用者无法辨认还有什么“规则”，造成不确定、不信任的混乱情形。

第九，严重妨碍了中国公民正常的国际交流。相关管理部门在中国网络系统设立所谓“防火墙”，并关闭一些VPN，甚至有些地方还威胁公民不要使用VPN，妨碍了中国公民正常利用互联网登录国外的商业、学术、交友或娱乐网站、交易平台或社交媒体。如不能登录谷歌学术（Google Scholar），脸书（Facebook），推特（ Twitter），Youtube，不能正常使用带有谷歌地图的网站，如爱彼迎（Airbnb）。这带来巨大的学术损失和商业损失。而设立“防火墙”阻断中国人与国际网络的通讯，没有任何法律的授权，而恰是阻碍《国家网络安全法》所规定的“保障网络信息依法有序自由流动”，与该法的基本精神背道而驰。不用说，这也给在中国的外国人带来巨大麻烦。

第十，任意侵犯和损毁公民或机构在网络上的虚拟产权。网络商业性媒体、社交媒体和自媒体不仅是公民或机构自由表达的形式，而且由于关注者的集聚和相关的收入而形成具有商业价值的虚拟产权。网络虚拟产权一般可以用集聚程度或粉丝数量来估计，其程度或数量越高，该媒体的网络商业价值越高。因此，网络直播、微博账号、微信公众号等都具有网络虚拟资产价值，对这些价值的权利就是网络虚拟产权。网络管理部门在不遵循《行政处罚法》规定的正当法律程序，强行地大规模关闭网络媒体，也就以极短的时间摧毁了公民或机构的产权。任何一个在网络上发展的个人或企业，不管其经营规模有多大，都可以在没有任何征兆或警告的情况下，也不经法律正当程序，一夜之间灰飞烟灭。这显然在违反《宪法》第三十五条基础上，又违反了《宪法》第十三条，“国家依照法律规定保护公民的私有财产权”。不仅如此，这给依赖于互联网发展的新经济带来极大的不确定性，使投资者和创业者裹足不前，对我国经济的发展产生极为负面的影响。

第十一，网络行政部门不受任何约束地关闭和删除网络账号和信息，还会对我国的学术研究、历史记录产生严重破坏。例如一旦关闭一个网站或公众号，就完全关闭掉它们此前发布的所有信息，而这些信息是进行研究所要引用的历史记录或学术文献。由于现在的学术论文已经允许引用网络上的信息，这些网络媒体一旦被关闭以后，学术论文的引用就出现了无法查找引用出处的问题，造成学术研究的重大障碍。一个社会如果可以任意地消灭已经发表的文字，这个社会就没有延续性，就不能从已经有文字中接续传统、总结经验。因而网络管理部门这种蛮横地、不经正当行政程序地任意关闭网络媒体、删除网络信息的行为，最终会压抑中国的学术发展和损毁当代的社会记忆。

那么，这样做，是不是对政府就安全了呢？其实不然。首先对于一个廉洁又自信的政府来说，完全没有必要封锁网络信息。相反，它会借助于网络信息进行公共治理，尤其可以用来约束对权力的滥用，揭发贪腐和批评政策，使它变得更为廉洁和有效。这是何乐而不为的事情。如果是为了社会的稳定，对网络信息的封锁，将会掩盖实际存在和发生的矛盾和冲突，反而贻误解决的时机。即使是对想掩盖自己错误的政府行政部门来说，网络封锁也是没用的。其实，所有人都知道，在互联网时代，没有能封锁得住的信息，坏事丑事总是以最快的速度传遍世界。让人相信在网上删贴能够改变事实的，只有不受约束的网络管理部门。

当然，更重要的一点是，试图掩盖丑行的行为比丑行本身更恶劣。当罗马皇帝卡拉卡拉杀害其弟，又要求法学家帕比尼安写其弟的罪案时遭到拒绝。帕拉尼安说，“为弑亲罪辩护难，难于犯此罪行。”这让人想起“在齐太史简”的故事，杀掉记录“弑君”的人比弑君更罪大恶极。古今中外，掩盖罪行信息的行为，从来都是比其掩盖的罪行更大的罪行，并且在历史中变得更为醒目。更重要的是，那些本来并不知道被掩盖的罪恶的人，因为网络的封锁本身而直接知道了一个更大的罪恶。近年来在我国出现的这种为掩盖腐败或压制批评而进行的全面的网络控制，已经综合性地损害了我国政府的国际形象。因为压制表达自由的行为比任何自由表达所能揭露的行为还要丑恶。自2015年以来，中国连续四年被评为网络最不自由的国家。这比任何对中国国家的污蔑和攻击还要严重。最重要的是，这并非是伪造的结果，而是中国政府相关行政部门的作为带来的结果。

我们可以看到，《网络安全法》实施以来，给我国公民带来的损失和不便，远远超过了带来的安全感。甚至相反，这种行政管理部门滥用权力的结果，使我国民众的网络安全情况恶化了。因为他们不知道自己的网络账户或私密信息是否已被滥用权力的相关人员所窃取，行政部门因此而扩大的权力也损害他们的基本权利。而政府行政部门也并没有因此而获益，反而从长期看有着更不可估量的损失。总体来看，长此以往，也将会助长逢迎谄媚的萎靡之气，摧折昂首直言的中华精神。因而，我们需要彻底地审视《网络安全法》，并对之加以修订。根据上述分析，我建议做如下修订。

1. 在序言部分，明确规定，《网络安全法》所认定的“网络威胁”或“网络不安全”就是《宪法》第三十五条（表达自由）和第四十条（通信保密）所不保护的行为。
2. 明确规定，关于某一行为是否《宪法》第三十五条和第四十条不保护的行为，要由特定司法机关裁定。
3. 明确确定，负责网络安全管理的行政部门的名称，职责，权限范围等，并由该法创立。明确规定，该部门是一个行政执法部门，没有立法权和司法权。
4. 明确规定，网络安全管理部门的执法要遵循《行政处罚法》。
5. 明确规定，原则上不应设立网络敏感词，如有极特殊情况，应由全国人民代表大会决定，是否应设敏感词。
6. 明确规定，如人大决定设立敏感词，网络管理部门没有规定和添加网络敏感词的权力。
7. 明确规定，具体网络敏感词由指定司法机关规定，并公开。
8. 明确规定，不经过正当法律程序，网络管理部门没有权力侵入到电子邮件，QQ群和微信群等。
9. 明确规定，设立严格的网络管理部门的工作人员标准和审查程序。
10. 明确规定，如果网络管理部门或其它公权力部门违反《宪法》，《网络安全法》和其它法律，应该受到何种惩罚。

当然，要使《网络安全法》真正保护我国民众和社会的网络安全，就要在实施上下功夫。对于网络安全管理部门和公权力部门不遵循《宪法》和其它法律的行为，要有正常适用的司法渠道予以诉讼，要加以纠正。只有如此，才能在保护我国民众和社会的网络安全的前提情况，维护《宪法》赋予人们的基本权利。

参考文献

《IT时报网》，“网信办整改自媒体 关闭9800个自媒体账号”，2018年11月13日；http://www.it-times.com.cn/a/hulianwang/2018/1113/24679.html。

《人民网》，“北京市网信办副主任陈华涉嫌严重违纪违法接受纪律审查和监察调查”，2018年4月8日。http://bj.people.com.cn/n2/2018/0408/c233088-31435082.html。

董筱然，“‘人奶宴’主角自曝私生活淫乱 让妻完全绝望”，’《希望之声》，2018年11月15日。https://chinaexaminer.bayvoice.net/gb/trends/2018/11/15/421509.htm。

刘帆，“十九大后”首虎”鲁炜被诉 被曝以权谋色毫无廉耻”，《正义网》，2018年7月30日。http://news.jcrb.com/jxsw/201807/t20180730_1890942.html。

美国国会，《美国网络安全法》，陈斌等译，中国民主法制出版社，2017。

全国人民代表大会常务委员会，《中华人民共和国网络安全法》，2016。

吴荣奎等，“朋友圈骂警察是种什么体验？男子将在拘留所过年”，《搜狐新闻》，2017年1月22日；https://news.sohu.com/20170122/n479354439.shtml。

邢台123网，“涉县新医院餐厅质差、价贵、量少，还是人民的医院吗？”2017年8月20日；https://www.xingtai123.com/shenghuo/news.asp?ID=673279

——《行政部门配置资源的效率与公平》第五章

  2015年12月29日

• 一.行政部门配置医疗资源的具体机制与内容… 115
• 1 社会资源在医疗领域的配置… 115
• 2 医疗行业内的资源配置机制… 125
• 3 医疗资源在不同群体中的配置机制… 127
• 4 小结    129
• 二.医疗领域中对资源错置的策略性行为以及相应的博弈过程… 130
• 1 到大城市/大医院看病… 130
• 2 号贩子… 131
• 3 红包.回扣与走穴… 132
• 三.行政部门对医疗领域各种策略性行为的对策… 134
• 1 查处医生收取红包… 134
• 2 查处医生“走穴”… 135
• 3 打击“无证行医”… 135
• 四.行政部门配置医疗资源的结果… 136
• 1 总量配置… 136
• 2 医疗资源的空间配置… 138
• 3 财政资金在医疗卫生领域配置的公平性… 141
• 4 医疗卫生资源在人群之间的配置… 148
• 5 寻租问题严重… 151
• 6 导致社会对立和紧张… 153
• 7 小结    153

摘要

• 在当下中国的情境中，存在行政部门独大的现象。在这种情况下，政府配置资源就已经偏离了在标准的公共选择程序下配置资源的形式，而是依行政部门的意志而配置资源，具有行政部门自身的倾向性。
• 本报告要研究的领域有三个：教育，医疗，与土地。这三个领域都是有部分公共性质的私人物品，因此应以市场制度为配置资源的基本制度，辅以非市场的制度，包括政府制度，来克服市场失灵部分。
• 在中国，政府结构还存在缺陷，行政部门对资源配置的规模和行为缺少立法机关的界定和约束，也缺少司法机构对行政部门的制约，所以行政部门对资源配置的领域.规模和行为会大大超出应有的范围。
• 行政部门配置资源的优点在于：（1）对资源有较强的当下动员能力；（2）可集中全社会资源实现某一重大单一目标；（3）可将有限的政府资源用于对市场失灵的弥补，以实现市场与政府的良性互动等。
• 行政部门资源配置的缺点在于：（1）缺少分散的、在具体交易环节中产生的信息，也缺少处理这些信息的能力；（2）行政部门配置资源没有市场信号，所以也就没有由市场信号带来的激励；（3）科层制结构的特点使得上级机关在资源配置方面有优先权，能够选择更好的资源和更多地配置资源；（4）集中决策，这意味着行政部门配置资源更缺乏民众的视角，更不考虑具体的细节；（5）行政部门内部的规则，是下级服从上级的命令与服从的关系；（6）领导最“聪明”，限制了行政部门充分利用内部的智力资源作出更好决策的可能性；（7）单一目标的考核机制会以损害社会其它目标为代价；（8）视野较短，期待短期见效，带来配置的无效率；（9）缺少纠错机制。
• 在我国现实中，行政部门配置资源的方式有直接的和间接的。直接的方式包括由行政部门自己直接配置资源，或通过国有企业配置资源；间接的方式包括对产业进入设置管制；对价格进行管制等。
• 行政部门配置资源的恰当范围，就是公共物品.准公共物品和对市场失灵的补救，那么，当行政部门超出这一范围去配置资源，就会带来效率损失。这是因为，在市场能够发挥作用的地方采取行政方式配置资源，必然会偏离市场均衡状态，一旦如此，就会产生效率损失。
• 罗尔斯的第一正义原则是说，每个人最大的平等的自由；第二正义原则是说，如果可以接受一些不平等，就是要向弱势群体倾斜的不平等。我们将遵循罗尔斯这两个正义原则，作为对行政部门配置资源的公正性的基础性评价原则。
• 行政部门利用财政资源直接配置资源的公正性评价标准:

（1）一般而言，公正的财政资源分配应是平等分配，因而财政资源分配的基尼系数应是零。如果实在无法实现财政资源平等分配，可以容忍较小的基尼系数，如，0.1，然而要强调的是，这种不公平的财政资源分配应遵循罗尔斯第二正义原则，即要向收入最差的人群倾斜。其限度，应是这种倾斜不应改变现有的收入结构，即最穷的人的补贴不应使其总收入超过次穷的人的总收入。

（2）合理的进入管制一般只包括两个方面，一是在自然垄断情形下，一是为了保证从业者的从业资格。在其它情形下的进入管制，都会无端造成竞争的减缓和供给的减少，使消费者不能享受供给竞争带来的好处，和供给充裕带来的低价和便利。所以，这种进入管制本身就不公平。

（3）在对自然垄断、强寡头垄断的价格管制中，如果偏离了平均成本定价、复合成本定价（两部制定价）或拉姆齐定价原则时，如上述分析，高于或低于都会带来消费者的损失，尤其是低收入家庭或弱势群体的损失。

（4）对产品管制的公平性评价就在于，它是否减少了信息不对称，以及是否减少了对消费者的损害。

• 按人均获得的财政医疗补助，北京为人均921元，最低的是河南，人均103元。

北京.上海和天津这三个收入最高的地区，在医疗人均财政补贴方面占据了最优越的位置。北京和上海是在这个财政分配体系中的“极不公正获益”者，而河南、河北、江西、贵州、黑龙江等省则是“不公正受损”者。

各省人均医疗财政补贴的相对损益指数

这个医疗领域的财政分配体系的不公正性指数为0.413，其公正性是“差”。

• 多年来，我国医疗卫生财政投入大多投向城市，而农村医疗卫生财政投入较少。从人均医疗卫生财政投入来看，城市人均医疗卫生财政投入一直是农村医疗卫生财政投入的3到4倍。
• 医疗资源在不同群体间配置的差异体现在医疗保障制度上。党政机关及事业单位人员享受公费医疗，费用由财政支付，其他人员则参加各种形式的医疗保险，由本人和单位支付保险费用。据原国家卫生部副部长殷大奎，用于医疗的财政资金中，80％用在850 万党政官员身上。
• 2012年全国公共财政支出中用于医疗保障支出为3657亿元。从保障的程度上，公务员人均1142元；农村医疗救助对象人均169元；次之是城镇居民，人均213元。
• 在职公务员和退休公务员在各群体的收入排序上名列前茅，但医疗费用的负担率先却是最低的。如北京的在职公务员住院费用的负担率是8~10%，而在职职工则为36~43%，农民则高达30~80%。

北京不同医保群体的相对损益指数图

一.行政部门配置医疗资源的具体机制与内容

医疗领域行政部门配置资源的主要方式，一是通过各种行政管制，包括进入管制、价格管制、生产管制、人员管制等控制社会资源在医疗领域的配置；二是通过行业政策、财政政策在医疗行业体系内根据医院等级、所有制性质等进行资源分配。

1．   社会资源在医疗领域的配置

（1）进入管制及其结果

在医疗机构的进入上，要符合三方面的要求，第一是规划；第二是标准；第三是行政审批。

• 区域卫生规划。区域卫生规划在我国已经有近20年的历史，最早1994年出台的《医疗机构管理条例》中就规定医疗机构的选址要纳入到相关部门规划之中，即本行政区域医疗机构设置规划，而此规划还要纳入到区域卫生发展规划和城乡建设发展总体规划中。在《医疗机构设置规划指导原则》[1]中对规划的病床数量给出了计算公式[2]。

过度准入限制提高了社会资源进入医疗产业的门槛，使得医疗服务市场潜在供给能力受到约束，必然会产生供需矛盾。患者不得不通过支付更高的成本，例如忍受排队或者高价从“号贩子”手中买号，以获得所需的医疗服务。

（2）医疗服务价格管制及其结果

医疗服务可分为两类：第一类直接和医生创造医疗劳动相关的费用，例如挂号费和诊疗费，包括手术相关费用等；第二类和仪器设备的相关检验费、化验费等。

2000年国家计委、卫生部制定的《关于改革医疗服务价格管理的意见》（计价格〔2000〕962号）中，在定价机制上改政府定价为实行政府指导价和市场调节价。对非营利性医疗机构的医疗服务实行政府指导价，医疗机构按照价格主管部门制定的基准价并在其浮动幅度范围内确定本单位的实际医疗服务价格。对营利性医疗机构提供的医疗服务实行市场调节价，医疗机构根据实际服务成本和市场供求情况自主制定价格。

文件中将医疗服务价格管理权限下放到省市一级。国家计委会同卫生部制定国家医疗服务价格的原则，规范服务项目，在此之下省一级相关部门制定和调整本辖区非营利性医疗机构或主要医疗服务的指导价格，其他医疗服务的指导价格，由地、市级价格主管部门会同卫生行政部门制定和调整。政府指导价制定原则上对不同级别的医疗机构和医生提供的医疗服务分级制定指导价格，适当拉开差价。放宽非营利性医疗机构提供的供患者自愿选择的特需医疗服务的指导价格。

政策推出之后各省市陆续制定和调整了本辖区的医疗服务价格。但总体上，体现医生技术价值的服务的项目，包括诊疗费和手术费的价格仍然被严重低估。以北京市为例，目前普通门诊挂号费规定为0.5元/人次，医生按知名专家、正主任医师、副主任医师和主治医师职称分为为每人次10元、5元、3元和1元，急诊为1元/人次。诊疗费按一、二、三级医院级别分别为每人次2.5元、3元和4元。在手术费定价中，最高的是胰头癌区域性切除术，为1410元/例；最便宜的是头皮/皮肤裂伤清创缝合术，最低仅为6元/例。在全国公立医院平均门诊收入构成中，2012年挂号收入和手术收入分别占门诊收入的1.0%.1.8%，药费收入占到51.3%。在住院收入构成中，来自手术的收入也仅占6.5%，而药费占到41.3%。在美国，医生收入主要来源于诊疗费和手术费，医院的收入主要来源于住院费和各种检查、护理等服务收费。美国虽然是创新药最多的国家，但药费占整个医疗费用的比例仅为12%左右，住院治病的药费只占住院费用的5%。

对于患者来说，如果价格不执行配置资源的功能，稀缺的医疗资源将通过其他非价格的方法，例如排队，进行配置。武汉、青岛等地报道患者候诊平均超过1小时，有的医院甚至高达5小时（陶静，2012）。对需要紧急医疗服务的患者，医生可能仍按先来后到的原则提供服务。此外医生会通过降低质量的方式减低成本，意味着更长的门诊等待时间或较短的医生咨询时间。国内一份大样本调查显示，门诊医生平均只肯听病人述说病情19秒，超过这个时间，医生就会打断病人开处方（廖怀凌等，2009）。另有调查显示，就医过程中，医生诊治仅占1/8左右时间（肖清清，2012）。

对医生而言，在市场机制中，医疗服务的价格是医生专业知识和判断能力的价格，这一价格被限制过低，具有双重垄断优势（技术垄断+制度垄断）的医生必然会通过其他渠道对其付出进行经济补偿。

对策之一：如果不是对所有的市场实行价格管制，医生可能的对策是在未实行价格管制的市场通过提高价格以弥补较低价格管制带来的损失。如上所述我国在医疗服务和药品方面都存在这样两个市场。政府对基本医疗服务和药品进行价格管制，但同时给予的财政补偿却远远不足以支撑医院的运营。2012年政府的财政补助[3]只占医疗卫生机构收入的13.58%，业务收入/事业收入[4]占82.76%。

图5.1 医疗卫生机构的收入构成（2012年）

数据来源：依据《2013中国卫生和计划生与统计年鉴》数据计算。

在财政资金不能补偿的情况下，必然产生了“以药养医”、“以设备养医”的现象。在公立医院的门诊费用和住院费用中，药费占比40%-50%，检查治疗费占20%-30%，而医生劳务费用加其他费用约占20%-40%。

图5.2 全国公立医院门诊费用和住院费用构成比例（2012年）

数据来源：依据《2013中国卫生和计划生与统计年鉴》数据计算。

对策之二：进行过度医疗。过度医疗是由于医生和患者之间存在着信息不对称，在以药养医的激励下，医生利用自身的技术优势诱导需求，从而引发过度检查、用药昂贵、手术耗材剧增等问题。

包括美国心脏病学会（ACC）、美国临床肿瘤学会（ASCO）在内的美国九大医学组织对过度医疗下的简单定义：过度医疗是指超过疾病实际需求的诊断和治疗的行为，包括过度检查和过度治疗。我国过度医疗的具体表现包括：滥用“三无”药品[5]，过多或升级使用抗生素，增加大型检查和化验次数，过度使用手术耗材，延长住院天数或者分解住院（唐可心，2011）。

根据卫生部的调查，中国平均每年每人要“挂8瓶水”，国际上平均为2.5瓶—3.3瓶；在中国住院患者中，抗生素的使用率达到70%，是欧美国家的两倍，其中外科患者使用抗生素的比例高达97%，外科清洁切口手术预防性应用抗生素达到95%，但其实真正需要使用抗生素的病人还不到20%。2009年对北京、上海、广州、武汉、重庆5家医院儿科门诊病人的调查也显示，抗生素的使用量是同期国外儿科的2倍到8倍。（张蕾，2011）相比较一般药品，抗生素的在临床使用上利润高一些，医生从中可得到的回扣一般在20％至30％（邓京荆，2010）。

对策之三：对于一些地方出台的按日封顶或按病种、人头对医疗服务进行价格管制的机制，医院会采取调整住院天数、患者数量和服务质量等对策。如果按日价格封顶（平均每患者每天），应对策略为提高患者日数，包括增加入院患者数量和延长平均住院日。延长住院日，医院能够从后几天获得的利润来补贴费用较高以及强度较大的前几天。如果按病种或患者人头定价，医院的对策包括收治更多的病人，同时降低服务质量和缩短住院天数。

对策之四：收取回扣、红包和进行“走穴”。离谱的“红包”和“回扣”现象也是由于不当价格管制的结果。没有价格管制时，“红包”在契约自由的框架下是合理合法的。价格管制下，“红包”具有三层含义，一是性质上类似于小费；二是对医疗服务管制低价的校正，由于是台下交易，这一校正容易偏离“均衡”的补偿价格；三是医护人员凭自己的优势地位，获取与实际提供的医疗服务不相称的超额报酬。（周其仁，2008）

这些都可看作是对医生提供服务的一种补偿。“以药养医”、“以设备养医”体制是一种“捆绑销售”策略，中国的“大处方、医生过度用药”，实际上是公立医院将一种具有垄断特征的医疗服务和一种本身不具有垄断特征的商品——药品和医疗器械捆绑在一起。医院将对医疗服务进入管制形成的垄断权力延伸到捆绑的商品上，从而尽可能多地攫取垄断租金，和没有价格管制从而也无需捆绑销售相比，双方的福利均受到影响。（朱恒鹏，2011）

（3）药品价格管制

药品价格管理实行政府定价、政府指导价和市场调节价三种形式。纳入《国家基本医疗保险药品目录》的药品、少数生产具有垄断性和特殊性的药品实行政府指导价或政府定价。获得国务院有关部门批准的与知识产权、质量标准、技术创新及与保密等相关资质的药品实行单独定价。

对实行价格管制的药品，管制措施包括：基本药物最高零售价管制、购销加价率管制、实施集中招标采购制度，以及管制单处方开药量和均次费用、药占比管制等。

• （约数万种），销售总额的60%。这一管制从2015年6月1日起被取消。

图5.3 我国药品定价权责[6]

• 购销加价率管制。实行政府定价、政府指导价的药品实行流通环节差价（率）^[1]控制，规定其不能超过15%。基层用药实行零差率。
• [1] 流通环节差率（价）是指从出厂（口岸）环节到消费环节的差率（价），包含政策允许的医疗机构加价率。

顺加15％的差价率管制政策遏制了正常的价格竞争，药品生产经营企业不得不以隐性交易作为主要竞争手段。而隐性回扣与医生的处方量直接挂钩的制度会诱导医生多开药、开贵药。私人诊所不执行药品招标政策和顺加15％的差价率管制政策，在不超过最高零售价基础上自主确定采购和零售价格，采购价格越低、获利越多，私人诊所就有动力低价购进。假如私人诊所不参加政府招标，从药厂购进药品后以北京公立医院1/4的价格，即3.16元/支的价格卖给患者，医院获得了2.56元/支的利润，患者节约了9.49元/支，双方受益。

从2001年开始我国全面推行药品集中招标^[8]。非营利性医疗机构的基本医疗保险目录等药品需组织集中招标采购，以市（地）为最小组织单位，通过招标中介进行，确定药品生产企业和药品批发企业，医疗机构在名单中选择具体企业，通过“二次谈判”定价格、定数量、定厂家。2009年末，行政部门开始执行基本药物制度，2010年推出基本药物采购制度中，将招标采购权集中到省级卫生行政部门，基层医疗机构通过省政府建立的基本药物交易平台进行网上采购，采购机构通过集中采购确定的采购价格（包括配送费用）即为基层医疗卫生机构实际销售价格，禁止医疗机构进行“二次定价”。根据《关于建立国家基本药物制度的实施意见》（2009），在实行基本药物制度的县（市、区），政府举办的基层医疗卫生机构配备使用的基本药物实行零差率销售。

集中招标机制下，一方面中间环节增加，随之带来费用的增加，招标除了要收取招标文件费、招标代理服务费，此外可能收取药品质量检验费、样品费、标书工本费、投标品种保证金、中介机构服务费等等名目繁多的费用。更重要的方面是参与招投标各方没有降价的动力，反而形成了事实上的利益共同体，推动了部分药价的虚高。

首先，对于招标采购主体——医院不仅没有降价的动力，反而愿意采购价格更高的药品。因为实行购销加价率管制，使得医药价格存在“低价药加价少、高价药加价多”的问题，医院采购价格越高，获得明的加价收益和暗的返利越多。导致低价中标无回扣的药品成为有价无市的“死标”，高价中标有回扣的药品成为销量暴涨的“金标”。

其次，经办机构不仅降价的激励机制，还增加了寻租的机会。药品招标采购主体是医院，在集中招标机制下要委托给招标经办机构，但目前很多地方的招标经办机构都与当地卫生部门存在直接或间接的关系，例如河南2005年推行由各地市卫生行政部门自行成立药品招标经办机构，全程运作药品集中招标采购，这种经办机构和行政机关存在隶属关系的做法明显是违规的。医药行政主管部门既不是用药方，也不是付款方，没有降价的内在动力。而以政府集中招标采购政策为契机，一些地方政府开始深度介入药品采购。出现了由相关行政部门（主要是地方卫生局）统一采购药品，统一收受药品返利（返点）资金，集中使用的做法。实质是药品回扣政府化，药品回扣合法化。这种做法意味着卫生行政部门以合法形式正式参与分享药品收益，这也无助于抑制药价。（朱恒鹏，2011）作为药品的最终付费方——患者和医疗保险机构则被排除在定价机制之外。

因此公立医院在药品差价率管制、政府招标、禁止二次议价等层层管制政策下，药价仍表现为虚高几倍乃至几十倍。2011年11月央视《每周质量报告》报道，出厂价约为0.6元/支的克林霉素磷酸酯注射液2ml:0.3g在北京一家公立医院售价为12.65元，采购价是11元/支；而在山东一家私人诊所售价仅约为北京医院的1/4。限定采购价顺价加价15%的前提下，采购价为11元/支时，加价收益为1.65元/支，如果采购价为0.6元/支，则加价收益仅为0.09元/支。从出厂到患者，药价增长了约12元。其中医药公司赚取的差价中很大一部分用于招投标的“推广费”，药品中标后为让医院采购，医药公司要给医院、医生、医药代表回扣，克林霉素磷酸酯注射液的回扣达到7块钱一支，医药代表、医生和医院从中获取的利益分配比例大约为1∶6∶3。（顾骏，2011）

图5.4 药品集中采购流程和利益分配图

• 单处方开药量和均次费用管制。《处方管理办法》（卫生部令第53号，2006）对医生单次开药量做了限制，处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量。

对于单处方开药量管制，医院（医生）则可以通过增加处方数进行规避。应对均次费用管制的措施是一次只开2～3天的用药量，增加了患者去医院的次数，实际支付的医药费用并没有本质上的下降。

• 年，江苏在全国率先出台一项新政：对全省医疗机构药占比（药品收入占全院经济收入的百分比）实行上限指标控制，并且要求超比例的药品收入全额上缴同级卫生行政部门。卫生部的《医院管理评价指南(2008版)》规定，三级综合医院“药占比”标准为≤45%，二级医院“药占比”≤50%。

应对药占比管制，医院（医生）可在不减少药品销售额的情况下，增加医疗检查费从而增加总医疗费用，由此来降低药占比。这样不但没有降低老百姓的费用，反而还可能让看病更贵。欧美国家的药占比一般不超过20%，但长期以来，我国的药占比基本维持在40%~50%。

（4）医疗设备管制

我国实行对医疗设备购置分级审批制。大型医用设备配置管理被列为非行政许可审批项目，实行国家宏观调控^[9]，配置规划和配置证制度^[10]。大型医用设备分为甲、乙两级，卫生部会同有关部门编制甲类大型医用设备的配置规划，并实施配置审批。卫生部提出乙类大型医用设备配置规划指导意见，省级卫生行政部门会同省级有关部门根据乙类大型医用设备配置规划指导意见，制定配置规划，报卫生部核准后实施，开展审批。

购买超过一定金额的仪器设备前必须获得卫生主管部门许可。这种许可使医院不能根据自身需求及时购进医疗设备。广州中山大学附属肿瘤医院用于放射治疗的高能直线加速器只有三台，大多数病人需要等候两个月才能得到一次放射治疗的机会。（周鹏，2009）

部分医院，尤其是高等级医院可以购买更高端的仪器设备，因而也就获得了一定程度的垄断地位，可以根据市场需求与自己的垄断程度确定价格，获取垄断利润。2007年对福建省医院的调研显示，该省CT（计算机断层扫描）、MRI（磁共振成像）的成本回收率[11]远超过150%（中国卫生经济学会，2009）。目前“以设备养医”也已成为医院重要收入来源，我国按项目付费的医疗支付制度下，高新设备和技术具有高回报率，促使医院进一步在大型医疗设备和技术上进行扩张，而设备投入的成本很容易转嫁到患者身上。

图5.5 综合医院检查治疗费占门诊和住院医药费比例　　　　单位：%

数据来源：依据《2013中国卫生和计划生与统计年鉴》数据计算。

（5）药品生产的管制机制

• 生产药品的企业许可证。根据《中华人民共和国药品管理法》（主席令第45号）开办药品生产企业，须经企业所在地省、自治区、直辖市人民政府药品监督管理部门批准并发给《药品生产许可证》，凭《药品生产许可证》到工商行政管理部门办理登记注册。

根据《中华人民共和国药品管理法实施条例》（2002年）以及2007年10月1日开始执行的新《药品注册管理办法》，新药系指“未曾在中国境内上市销售的药品”。已上市药品改变剂型、改变给药途径、增加新适应症的药品，亦属于新药范畴。可以看出，我国对新药的界定没有“成分”上的要求，界定比较宽泛。

由于新药价格不受政府管制，在以药养医的体制下，医药企业热衷于获得新药的审批。以2005年为例，国家食品药监局批准的药品申请数量达11086个，其中新药1113个，同期美国FDA批准新药81个。

制药企业不论是研发产品还是仿制药品的生产，必须获得药监局的药品准用批号。通常制药企业为这个批号付出的各种公开费用（批件回扣）是200多万，周期为2到3年（温淑萍，2010）。从2007年的郑筱萸案到2010年国家食品药品监督管理局6名官员腐败案，显示出监管部门在药品审批上权力的高度集中，权力寻租问题突出。

图5.6 我国批准药品注册和新药数量

数据来源：国家食品药品监督管理局，《药品注册审批年度报告》。

（6）人员管制

要从事医疗服务行业，一般需要相关的《资格证书》和《执业证书》。资格证书取得需通过卫生行政部门组织的相关考试，在获得医疗服务资格后，向所在地县级以上人民政府卫生行政部门申请注册，以获得执业证书。

以医师为例。根据《中华人民共和国执业医师法》（1999）（以下简称《医师法》），要获得医师的资质，首先要通过医师资格考试[12]，取得执业医师资格或者执业助理医师资格。考试方式分为实践技能考试和医学综合笔试。医师资格考试由省级以上人民政府卫生行政部门组织实施。国家医学考试中心在卫生部和卫生部医师资格考试委员会领导下，具体负责医师资格考试的技术性工作。

根据《医师法》，要参加执业医师或执业助理医师资格考试，需满足以下条件：

参加执业医师资格考试，需具有下列条件之一：（一）具有高等学校医学专业本科以上学历，在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满一年的；（二）取得执业助理医师执业证书后，具有高等学校医学专科学历，在医疗、预防、保健机构中工作满二年的；具有中等专业学校医学专业学历，在医疗、预防、保健机构中工作满五年的。

参加执业助理医师资格考试需具有高等学校医学专科学历或者中等专业学校医学专业学历，在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满一年的。

以师承方式学习传统医学满三年或者经多年实践医术确有专长的，经县级以上人民政府卫生行政部门确定的传统医学专业组织或者医疗、预防、保健机构考核合格并推荐，可以参加执业医师资格或者执业助理医师资格考试。

国家实行医师执业注册制度。取得医师资格的，可以向所在地县级以上人民政府卫生行政部门申请注册。医师经注册后，才可在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点[13]、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。

我国对医师实行的是编制管理和定点注册管理。目前医疗机构人员编制执行的政策依据包括：综合医院依据1978年卫生部颁布《县及县以上综合性医院组织编制原则(试行草案)》（以下简称《编制原则》）进行编制，社区医院按照2006年制定的《城市社区卫生服务机构设置和编制标准指导意见》（以下简称《指导意见》）编制。《编制原则》对医院人员编制确定原则基本上是按床位定人，例如300床位以下的医院1︰1.3—1︰1.4计算，300—450张床位按1︰1.4—1︰1.5计算，450张床位以上的按1︰1.6—1︰1.7计算。《指导意见》对社区服务中心和全科医生和公共卫生医师的编制原则则按服务人数确定，具体为每万名居民配备2－3名全科医师，1名公共卫生医师，全科医师与护士的比例，按1∶1的标准配备。虽然一些省市颁发的综合医院卫生资源配置标准，改变了按床定人的办法，改为按服务人口确定医院编制，例如辽宁省1999年颁发了《辽宁省卫生资源配置标准》规定，城市医院卫生人力按每千人口7.15—8.18配备，县级医院按1.42—1.82，乡镇卫生院按0.9—1.0配备。但各地编制区域卫生规划时，只设一个宏观调控目标，没有分解到医院，因此医院仍执行1978年的《编制原则》。而这一编制政策34年未变，已经远远不能适应医疗行业和社会发展的需要。由于公立医院的编制和按人头拨付经费的财政机制相挂钩，主管部门在编制控制上比较严格。

对人员编制的限定人为减少了医护人员的供给，使得一些医学院毕业生难以进入医疗行业，造成人才损失和社会资源的浪费。1980～2012年间全国医学专业毕业人数累计增加1097万人，其中普通高等学校486万人，中等职业学校611万人。同期全国卫生技术人员增加388万人，为毕业人数的35.4%；其中执业医师增加146万人。

《中华人民共和国执业医师法》规定医师在取得执业医师资格或者执业助理医师资格后，需向所在地县级以上人民政府卫生行政部门申请注册，并按照注册的执业地点执业，医师变更执业地点需到准予注册的卫生行政部门依规定办理变更注册手续。卫生行政部门还负责对医师的业务水平、工作成绩和职业道德状况进行定期考核。医疗资源的核心就是医师，这一管制大大阻碍了医疗资源的合理配置和流动。2011年以《政府工作报告》的形式提出了“完善和推进医生多点执业制度”，一定程度上打破了医师流动的禁锢。但按照各地已经实施的多点执业管理办法，要想申请多点执业，一个必不可少的材料是“由已注册执业地点的医疗机构出具的同意申请人在其他医疗机构执业的证明”。也就是说，要经过医院院长和医务处签字，因此在实际执行过程中仍有很大的阻力。

医师不能成为“自由人”的障碍还来自于体制——事业单位编制身份，在这一身份上捆绑着职称、科研、退休保障等附加因素。公立医院医生的基本收入，视其所在学科领域和职称级别而定。现有的卫生资源分配和学术认可体制并没有将民营医院纳入其中，如果离开了公立医院，则意味着同时也失去了进行科研和教学的机会。

2．   医疗行业内的资源配置机制

（1）医疗机构分级分类管理制度

我国上世纪80年代末开始对医疗机构实行等级管理制度。在医院分级管理制度设计之初，“等”和“级”是分开表述的。医院分级主要是依据其与人群的关系而定。医院分等，重点强调医院的综合能力和水平。医院的种类按医疗技术水平划分为三级：

三级医院，主要指全国、省、市直属的市级大医院及医学院校的附属医院；

二级医院，主要指一般市、县医院及省辖市的区级医院，以及相当规模的工矿、企事业单位的职工医院；

一级医院，主要指农村乡、镇卫生和城市街道医院。

每个等级又有甲、乙、丙三等。

等级管理同时还对应不同的投资（出资）人主体的差异。在所有制方面，我国医院绝大部分为国有性质，其所有人主体分属不同的国资部门。不同所有制类型的医院获得的财政补助差异巨大。

表5.1 不同类型的医疗机构平均每个获得财政补助收入（2013年）

单位：万元/张

数据来源：依据《2014中国卫生和计划生与统计年鉴》数据计算。

总的来看，我国大部分医院是由各级政府举办的公立医院，不同级别的地方政府所举办医院的规模大小各异。一般来说，县乡政府举办的医院大都被评为一级医院；地区或市级政府举办的医院大都被评为二级或三级乙.丙等医院，少数是三级甲等医院；省部级政府举办的医院大都是三级医院；私立营利性医院由于规模比较小，很少被评为二级甲等或三级医院。

卫生部发布的《医院分级管理办法》明确，医疗收费应与医院级别挂钩，级别不同，挂号费、住院床位费等都应有所不同，以适当拉开档次。各地物价部门一般规定，三级医院收费标准比二级高出约30%。财政拨款、科研经费、福利待遇等也都与医院的行政级别挂钩。2013年公立医院的一、二、三级医院，财政补助收入平均为每所医院151万元、883万元、3912万元，科教项目上平均为每所1万元、6万元和387万元。如果考虑到医院规模，按医院人员数量计算人均财政资金，不同等级的医院间的差距仍很明显（见下表）。因卫生部明确要求，申报国家临床重点专科建设项目的专科所在医院应为三级医院，因而在获得科教项目资金上，不同等级医院的差距较大。医院分级分类管理，将医院的拨款支持和医疗收费等与医院级别等次挂起钩来，这种以资源分配为实际内容的等级机制，必然会掀起医院之间的升级竞赛热潮，也会加剧资源进一步向大城市大医院集中的趋势。

表5.2 不同等级医院获得的财政补助和科教项目资金（2013年）

	三级	二级	一级
财政补助（元/人）	30649	22204	12403
科教项目（元/人）	3269	198	84

数据来源：依据《2014中国卫生和计划生与统计年鉴》数据计算。

（2）医院的等级认证制度

不同的等级机构由不同行政级别的卫生部门评定，如三级特等医院由中央一级政府——卫生部负责组织评审；二、三级甲、乙、丙等医院（包括计划单列市的二、三级医院）由省级、自治区、直辖市卫生厅局负责组织评审。不同等级的医院分别享受不同的资源与政策支持，以及相应的服务收费标准等方面的资源倾斜。等级评审制度实质上是“行政规划下通过竞争排名分配资源”（曹政，闫龑，2012）。在这一体制下，医院热衷于对等级的追逐，因为级别意味着资源和权力。

政府有限的财政资金也更多地用于补助已经占据了大部分市场份额的医院，尤其是高等级医院。无论是乡镇卫生院还是城市社区医疗卫生机构，从政府那里获得补助很少。高级医院由于其行政级别高，也在行政体制内更具有影响力。随着医院能力建设水平的提高，也就越具有竞争力，吸引更多的病人，供需矛盾越来越尖锐，从而也就越有理由要求政府进一步追加补助或投资。在动态上，不同级别的医院后续发展方面获得的支持差距同样巨大，随着时间的推移，不同等级级别的医院之间、同等级别医院在不同地域之间以及城乡之间的医疗资源不平等更进一步被拉大。在初始分配不公平的情况下，再给条件好的地区补贴，是一种逆向补贴，进一步加剧了不公平。

公立医院也分为五种等级，分别是中央属、省属、地级市属、县级市属和县属。行政化配置资源导致等级化，要保证内部人优先享有，资源的配置必然与行政级别相对应，因而资源会向各级行政中心，向大城市集中。做为全国的行政中心，北京人均拥有三级医院数量最多，是云南的9倍（见下图）。北京还集中了大部分的中央属医院，包括属于卫生部的北京医院、协和医院和中日友好医院；教育部部属医院，如北大第三医院，此外还有为数不少的军队所属医院。

图5.7 各省人均三级医院数量的比较（2013年）　　　单位：个/百万人

数据来源：根据《2014中国卫生和计划生育统计年鉴》数据计算。

总体而言，这种制度已经先定地在现有行政框架中在各个医院间配置了公共卫生资源，无论一个医院如何努力，它都无法突破行政等级的框架。这种按行政等级配置卫生资源的规则显然与民众对医疗资源的配置要求相距甚远。从对公共医疗资源的配置来讲，本应配置给更缺乏医疗资源的地区和人员，但实际上是背道而驰。

3．   医疗资源在不同群体中的配置机制

社会各层次人员对资源的占有、分配、使用的不同决定其经济状况，社会地位的差异，而权力资源是所有资源的第一资源。政府及行政官员掌握着很重要的资源配置权力，医疗资源向官员的倾斜实质是一种权力变现，例如干部病房。目前全国各地大部分的三甲医院都设有干部病房。在卫生部、财政部1989年颁布的《公费医疗管理办法》（卫计字〔89〕第138号)中，并未对享有公费医疗的国家公职人员分层级、享有不同权利的条文。但在卫生系统内，一直设有专门的“保健委员会”或“保健办公室”，为领导干部的医疗服务（姜广策，2011）。

来自北京积水潭医院网站的资料显示，“在上世纪六十年代之初，积水潭医院的干部保健科即承担多个处长部委 有着国家机关 高等院校等司局级以上干部 高级知识学会分子的医疗引用保健最早工作 医院成立了干部保健委员会 负责领导并监督完成干部保健工作。同时还直接受中央保健局、卫生局保健办领导，参与完成国家及市级领导重要活动的医疗保障任务 专家出诊 但费用一律按普通号收费，体现医院及我科工作人员对国家干部保健人员的关怀和照顾。每年门诊量22000余人次，病房每年收治病人1400余人次。”[14]

2011年10月，吉林大学第一医院新竣工的新干部病房投入使用。新干部病房大楼总建筑面积5.6万平方米，设有省级、副省级、厅级及离休干部保健床位257张。该院的干部病房建于1985年，当时是吉林省惟一指定“承担全省及中央直属单位在长春机构副厅（局）级以上领导干部的医疗保健工作，固定服务对象2000人”。而据调查发现，江苏、北京、河南、武汉、山东等地，早已存在诸多的豪华病房。如武汉同济医院的高干VIP病房，每晚费用达1000元（曹林华，2012）。

图5.8 吉林大学第一医院干部病房大楼

医疗资源在不同群体间配置的差异还体现在医疗保障制度上。城市居民主要参加的是社会医疗保险制度，国家机关及事业单位工作人员享受公费医疗，或者在城镇职工基本医疗保险基础上还有医疗补助，企业职工参加医疗保险，现役军人享受军人免费医疗制度。

公费医疗制度是根据1952年政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》建立起来的，是对享受对象实行的一种免费医疗保障制度，经费主要来源于各级财政。1998年12月，国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），开始将机关、事业单位人员纳入到基本医疗保险制度范围内，但同时也规定国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。

此后劳动保障部、财政部2000年发布了《关于实行国家公务员医疗补助的意见》，国家公务员医疗补助是在城镇职工基本医疗保险制度的基础上，对公务员实施的补充医疗保障，主要用于补助公务员在基本医疗保险用药目录、诊疗项目和医疗服务设施标准范围内的住院医疗费用中个人自付超过一定数额的部分。按现行财政管理体制，医疗补助经费由同级财政列入当年财政预算，具体筹资标准应根据原公费医疗的实际支出、基本医疗保险的筹资水平和财政承受能力等情况合理确定。医疗补助经费要专款专用、单独建账、单独管理，与基本医疗保险基金分开核算。2000年之后大部分省市陆续出台了公务员医疗补助具体办法，一般的原则是“保证国家公务员原有医疗待遇水平不降低，并随着经济发展有所提高。”因此，公务员实际上仍然比普通职工享有更高的医疗保障福利。

在取消了公费医疗的地区，改的也并不彻底，很多地方是厅级以下的公务员取消了公费医疗，而厅级以上的公务员仍保持原状（王培霖、马晓华，2012）。机关事业单位职工并入职工医保时，均存在着不同名目的“补充医疗保险”，保费仍由财政支付，补充医疗保险制度使得机关事业单位人员的医保待遇仍优于普通公众。天津、重庆、北京等省市在公费医疗改革中的“补充医疗保险”的文件均显示，机关事业单位人员可以将城镇职工医疗保险中需自付的费用进行“二次报销”，其比例虽然不等，但至少达到70％以上。（叶超、潘晔，2012）

公务员看病低价甚至免费的结果导致公务员过度医疗，资源配置向权力倾斜，权力、关系和人情在“公立医院”里，事实上都相当于一部分货币购买力。这部分群体在长期享受医疗双轨制优势之后，其并轨的成本最终仍旧转嫁到普通纳税人头上。由于公费医疗存在花费越高、个人承担的费用比例越低的制度设计弊端，使得“小病大看”等现象非常普遍。

从医保制度设计上，也可反映出不同群体在医疗服务上获得的利益差别。由于公务员、城镇职工和城镇居民和农民享有不同形式、不同额度的医疗保障方式，因此在个人负担医疗费上存在一定的差距。

以北京市为例：北京市职工参保人员发生的符合基本医疗保险大额医疗互助资金支付的医疗费用，在职职工看病是1800元门诊费用报销起付线，超过1800元以上在非社区卫生服务机构就诊的按70%报销，社区医院报销比例为90%，2万元封顶。退休人员起付线是1300元，报销比例为：70岁以下按是否在社区医院就诊分别为85％-90%（含退休人员补充），70岁以上90％（含退休人员补充），万元封顶。住院费用起付线为1300元，根据医院等级，10万元以内统筹基金支付比例为85%-98.2%；超出10万元，大额医疗互助基金支付85%-90%，20万元封顶。

2012年起，北京市22万市级公费医疗人员被正式纳入医保，但高于超过职工医保报销标准的费用可以通过“公务员补助”等形式进行二次报销，因此实际报销率高于城镇职工水平。

其他城镇居民参保人员主要门诊费用在650元以上，报销50%，2000元封顶；住院费用在1300元以上（学生儿童650元以上），报销70%；17万元封顶。

参加新农合的农民，一级医疗机构门诊报销起付线100元，报销比例50%，住院起付线300元，报销比例75%，3000元封顶；二、三级医疗机构住院报销起付线100元，报销比例50%，住院费用在1000元以上按照不同的额度划分为，报销比例分别为55%~80%，18万元封顶。

对享有不同医保形式的群体比较显示，公务员的个人承担的医疗费用最轻，负担最重的是城镇居民。

4．   小结

在第一章对医疗服务经济特性的分析中，我们明确医疗服务是一种有着部分公共性质.又面临着某些市场失灵的私人物品，其公共性和市场失灵主要体现在一些疾病的传染性、服务的地理垄断性和道德价值判断上。但私人物品性是医疗服务的基本的经济属性，因此其均衡服务数量和价格是可以通过市场竞争实现的。

根据我们对效率评判的标准，当行政部门对某一产品进行直接投入，影响该产品的数量时，就会偏离市场决定的数量均衡，导致效率损失。在医疗领域，行政部门通过规划、行政审批、职业资格准入等方式限定了医疗服务的供给数量，其结果就是医疗服务市场的供需失衡，因而这一管制是低效的。

行政部门对医疗服务价格的直接干预，使价格偏离了市场决定的均衡价格，既无效率也不公平。对于服务的供给方——医生，由于其提供的服务价值被压低，从而通过采取“以药养医”、“过度医疗”、收取“红包、回扣”等途径获得补偿。服务的需求方——患者则不得不承担排队、挂高价号、送红包等额外成本。对药品准入的审批则产生了严重的腐败问题。这些都造成了效率和福利的巨大损失。

资源在个人间配置是否有效的判别标准是每人享受的由行政部门影响配置的产品或服务的数量是否均等；即使是不得不有所倾斜，也应向低收入人群倾斜。而我国各社会群体在所获得的医疗资源上是存在显著差异的，“公费医疗”、“干部病房”都直接体现了资源向掌握着配置权力官员的倾斜。

二.医疗领域中对资源错置的策略性行为以及相应的博弈过程

1. 到大城市/大医院看病

中国的医疗资源和其他所有计划配置的资源一样，从中央层层辐射到地方，从城市最后分配到农村，分配体系最末端往往意味着医疗资源质量最难以得到保障。高等级医院集中了更为优秀的医疗技术人员和先进的检查设备，反之基层医疗机构服务水平相对较低，这种现象在欠发达地区表现尤为明显。根据中国卫生统计年鉴，2012年三级医院占医院总数5%，集中了39%的卫生技术人员。卫生资源配置长期不均衡导致患者偏好到大城市和大医院看病。

根据宁夏卫生厅数据，2011年全自治区共803.24万人次的总诊疗人数中，有249.31万人次集中到三甲医院就诊，占到31%，而全区的三甲医院仅3家。北京协和医院变态反应科的10个大夫每年看6万个病人。来自北京市卫生局信息称，北京一年的“专家号”约178万个，而2008年希望得到专家提供高质量医疗服务的人数则为1.2亿，其中有70%以上是来自于外地（陈鸣，2009）。据国家卫生计生委研究统计和抽样测算，2013年北京市内三级医院外来就诊患者达3036万人次。上海、广州等大城市也面临类似状况。

到大城市和大医院看病的成本要高于其他地区同等级的医院。例如北京2012年公立三级医院门诊费为457元，高于中央属综合医院的360元，远超过全国三级医院平均水平242元。同年北京三级医院住院病人人均次住院费用达20557元，中央属综合医院费用为18819元，全国三级医院平均费用为11187元。不论是门诊费还是住院费，北京是全国平均水平的近2倍。

图5.9 北京和全国公立三级医院门诊费用比较

数据来源：中华人民共和国卫生部，《2013中国卫生和计划生育统计年鉴》，中国协和医科大学出版社；《2013年北京市卫生工作统计资料简编》。

到大城市或大医院看病的成本除了医疗费用本身外，还包括交通、食宿等支出，以及时间成本。大量病人涌入大城市、大医院，在医院周边催生了包括挂号、租房、餐饮等在内的“看病经济圈”（陈鸣，2009）。

2. 号贩子

“号贩子”之所以产生，是因为医疗服务真实价格和现价之间存在着巨额差价和利润。这种利润来自于两方面：一是政府管制价格而产生的价值差。根据各地医疗价格规定，普通门诊的医生挂号费不超过10元左右，专家挂号费不高于14元，专家号的价格远远低于其实际价值，中间存在巨额差价。二是目前体制下高等级医疗服务的绝对供给量小于需求量，而低价管制又加剧了供不应求的矛盾。由于专家号与普通号的差价不大，出现了常见病也要看专家的现象，这使得专家号市场的短缺存在一定的泡沫。由于专家号市场存在着巨大的获利空间，必然会产生“号贩子”这一为了得到这部分利益而出现的群体。北京同仁医院眼科对外挂的号80%—90%都被号贩子所垄断（张彤等，2012）。

医疗专家是一种稀缺资源，“号贩子”炒高的专家号价格在一定程度上是专家提供的医疗服务价格的真实反映。如果这个价格不能体现在医生诊疗费上，就会以其它形式转嫁到患者身上。北京部分专家号能被号贩子卖到1000元甚至更多，一些热门科室的主治医生、住院医生的号也能被炒到600至1000元（章亚蓉，2012）。这一价格除了包括专家真实的服务价格，还包括了患者排队以及住宿等机会成本。北京大学卫生政策与管理研究中心曾在2008年通过调查北京大学的几所附属医院，测算外地患者的医疗费用和间接成本比大致为1∶1（王风，赵红等，2010）。从号贩子手中买号可以节省自己的排队时间，以及外地人到北京看病的食宿等费用。因此部分患者认为从号贩子手里买高价号可能还是“合算”的（张彤等，2012）。

获得专家号总成本 = 管制的专家服务价格+排队成本+食宿费用（较多），

或者

获得专家号总成本 = 管制的专家服务价格+号贩子卖号价格+食宿费用（较少）

行政部门出于保护患者的“善意”而进行的价格管制造成了双输的结果。对部分患者而言，不仅没能享受到低挂号费用的福利，还不得不支付更高的成本。对于医生来说，提供医疗服务却没有得到足够的激励，诱导医生不得不更多转向 “灰色收入”以弥补其劳动价值。

3. 红包、回扣与走穴

医生基本工资由人事部统一标准制定，正教授级别工资为3000元/月，另一部分收入是科室奖金，与医院效益挂钩，好的医院一般在每月3000－4000元左右。此外挂号也能获得提成，但挂号费用相当低廉。医生的基本工资大概仅占医生在医院的总收入的20%到30%（廖新波，2012）。医生提供服务的真实价格和管制价格间存在的差额主要由“票贩子”获得了，医生没有从中获得合理的收益，必然会通过其它渠道获得补偿。在“以药养医”机制下，医生收入来源除了医院薪酬外，主要还有三种“非正常”渠道：回扣、红包和走穴。

（1）回扣

医药回扣中，除了药品，还包括医疗设备、器械、医院各科用的耗材，以及检验科用的实验药品等。按医药行业的潜规则，回扣是药品零售价的20%~25%（《中国青年报》，2010）。高的回扣率能达到40%以上。例如2010年央视披露湖南湘雅二院医生每开一瓶芦笋片可收回扣80元，占185元中标价的43%。若保守一点按15%计，2011年全国中西药零售总额为3718亿元，据此估算全国一年的药品回扣额可达560亿元之巨。

在回扣的方式中，一般来说有以下几种形式：一是学术方面的赞助，如定期举行有关领域的专家讲座，或学术沙龙性的活动；帮助医生发表论文，报销学术活动费等。二是利用考察、学术会议的名义安排进行国内外旅游。三是实物回扣，包括购物卡，生活用品等。四是现金回扣，即按比例提钱给医生。五是以各种名义支付咨询费、劳务费、会诊费等。

（2）红包

从20世纪90年代开始，卫生系统就开始治理医生收“红包”、“回扣”等问题。2002年4月，广东汕头市城调队在该市的一份调查显示，去门诊就医的病人给医生送红包的占1.5％，而住院病人给医生送红包的比例高达75.8％，做手术的病人几乎都向医生送红包；平均金额最高的是送给主治医生，其次是麻醉师、其他医师和护士；单个红包最高金额为1800元。（黎宏河，2003）2004年4月22日，卫生部下发“八不准”，其中明确规定“医务人员在医疗服务活动中不准接受患者及其亲友的‘红包’、物品和宴请”。虽然卫生部屡屡出台措施治理“红包”，时至今日，并未取得预期成效。

上世纪90年代北京一些大医院率先实行“点名费”。2001年，北京市物价局和市卫生局将其列入《北京市统一医疗服务收费标准》中“特需服务”的收费项目，规定“可在患者自愿、知情、同意的情况下收取”。收取标准是，一般手术按手术基础费用的一半收取，最高不能超过800元。“点名手术”限于疑难病症，限于副主任医师以上。2006年这一做法被禁止。点名费实际上是红包合法化、公开化，给了患者一定程度的选择权，但点名费的价格受到上限管制，并没有完全体现市场价格，导致各大医院都出现了患者不论大小病均找高级专家诊疗的现象（王思海，2006）。

收送“红包”现象的根源在于：一是现有的医疗资源稀缺，尤其是优质医疗资源，红包也是对获得稀缺资源的一种竞争价格。获得红包的往往是副主任以上的医师，且根据医师的名气、职称，红包价格也有差别。二是医疗体制机制尚未理顺，医患之间缺乏互信，而“红包”在某种程度上充当了医患间的信任中介。

（3）走穴

一些知名医生通过“走穴”（行内称“会诊”，“院外行医”)，可获得不菲收入。虽然《医师法》规定医生只能在本单位行医，但现实中，医生在院外执业的情况一直存在，只不过冠以“周末门诊”、“专家指导”等名头。

“医生走穴”的现象主要分两种，一种是名医到别的医院甚至外地医院做手术挣外快；另一种是大医院的医生将本院病人带到小医院做手术。很多情况下走穴医生是直接拿现金，因此难以得到监管。

根据第一财经日报披露，在国内收入最高的医生是神经外科、脊柱外科和心脏外科医生，知名三甲医院外科主任 “走穴”，一年最高收入甚至能达到几百万，（钟可芬，2012）。2011年上半年，北京市卫生局对本市医师院外兼职的情况进行的摸底调查显示，有174名医生在本市12家民营医院兼职，他们大多数来自于公立医院。

在国务院提出鼓励医师进行多点执业的政策后，北京市卫生局2011年7月1日通报，全市已有166名医师办理了多点执业注册。医师原执业地点以公立三级医院为主，占92.2%；医师第二执业地点中，民营医疗机构占90.4%，二级医院及社区卫生服务中心、卫生院、卫生室占8.4%。办理多点执业的医师主要体现在两个方向的流动，一是由公立大医院向民营及基层医疗机构的流动，二是儿科、精神科等紧缺专业的医师向该专科相对薄弱的机构的流动。

这一通报也印证了允许医生自由流动所带来的好处。一是医生“走穴”一定程度上有助于偏远地区的患者得到高水平的诊治，且节省患者的费用。二是走穴有利于技术的推广，提高基层医院诊疗技术水平。三是可促进社会资本办医和民营医疗机构的发展。医生走穴是对目前优质医疗资源配置不均衡的自动纠正行为，允许医生流动可优化配置医疗资源。

由于目前体制的不健全，医生“走穴”也存在着一定的医疗风险。2005年的一篇报道中称，据有关部门统计，全国因走穴导致的医疗事故已占事故总数的1/10（陈里予，2005）。且一旦发生医疗事故，患者的权益不能得到有效保障，容易加剧医患纠纷。

（4）无证行医

无证行医是指单位或自然人在未取得《医疗机构执业许可证》，行医人员在未获得《医师资格证书》和《医师执业证书》（即非医师行医）的情况下，擅自开展医疗活动的行为。

无证诊所主要分布在农村、城乡结合部、大型工地以及工业区周边的民工集聚区。服务的对象通常为外来流动人口、民工等低收入群体。

随着城市化进程，大批的外来务工人员涌入大城市。根据我国医疗卫生规划方法，没有充分考虑到庞大的流动人口的医疗需要，医疗机构的分布不能满足人们日常就医的需求，与社会发展不相适应。在广大基层和农村地区则存在医疗资源匮乏，缺医少药的问题。医疗卫生机构不合理配置以及农村卫生资源的不足，给无证诊所留下了很大的生存空间。

此外，这部分群体收入低，医疗保障制度薄弱，绝大多数没有纳入医疗保障体系，就使收费较低无证诊所成为他们看病的第一选择。因为相比正规的医院，无证诊所的价格还是相当低的。

三.行政部门对医疗领域各种策略性行为的对策

1． 查处医生收取红包

对红包的治理从上世纪90年代开始，这也是我国居民对医疗服务需求开始得到快速释放的时期。表面上看，红包被普遍认为是医德医风的缺失的表现；然而，就其本质而言，则是医疗资源供应不足和对医疗服务价格进行管制的必然结果，是对稀缺医疗资源的竞价。

卫生主管部门对医生收取红包的行为主要做为一种“行业不正之风”予以治理，处罚的力度也在不断加大。

1993年卫生部发布的《关于严禁向患者收取‘红包’的通知》（卫生部、卫纠发[1993]第5号）中要求对医生收取红包的行为“按各地制定的行业不正之风处罚规定严肃处理”。随后在1995年的《卫生部关于禁止医务人员收受“红包”的补充规定》中，进一步要求将红包与医务人员的“职称评聘、晋升、评优及个人经济利益结合起来”。

1999年实施的《中华人民共和国执业医师法》中对医生收取红包的最高处罚力度上升为吊销执业证书；构成犯罪的追究刑事责任。2004年全国卫生工作会议上卫生部将这一处罚方式普遍化，要求各地“全面开展行业不正之风专项整顿工作，凡是收红包、拿回扣的医生都将被取消行医资格”。

一些省市对于医生收取红包制定了相应的处理措施，基本上都是遵循之前卫生部的规定。例如《上海关于医生收受红包的处理规定》（2004年），《四川省医疗机构工作人员收受红包、回扣责任追究办法（试行）》（2004年），对于对于医务人员收取红包按额度不同给予从行政警告到开除处分、吊销营业执照的处理。

2004年上半年据31个省区市不完全统计，医务人员上交“红包”总金额约403.9万元人民币，查处收受“红包”问题223件，113人因收受“红包”受到处理（朱玉、李亚杰，2004）。2007和2008年，全国医务人员上交回扣、“红包”、开单提成3766.37万元（李亚杰，2009）。对于较为普遍存在的红包现象，“禁令”收效甚微。红包问题的根源在于医疗体制本身，并非仅靠一时的查处治理就能解决的。

2 查处医生“走穴”

医生进行“走穴”是对医疗资源区域配置不公平的自动纠错。高水平的医疗资源在大城市.大医院中的集中率越来越高，而目前执行的医生定点执业制度阻碍了资源的流动性，医生通过“走穴”的出诊方式可以在一定程度上减轻资源配置上区域的不公平，提高资源效用。

按现行规定，除“会诊”和政府指派的任务，医生只能在注册医疗机构为患者治病，异地执业属于“非法”。《执业医师法》中规定“走穴”的医师将被分别给予警告、暂停执业及吊销执业证书的处分。卫生部2005年7月开始执行的《医师外出会诊管理暂行规定》中要求“医师外出会诊必须要得到所在医疗机构批准”，对于擅自外出会诊的，要记入医师考核档案，并实行教育、给予行政处分或者纪律处分等程度不同的处理，医疗机构有责任的主管人员也会受到通报批评。

对于医院来说，由于医生“走穴”是一种资源的外流，因此一直是医院明令禁止的行为。在允许医师多点执业的政策出台前，一些省市卫生行政主管部门对于医生“走穴”行为规定了比较严格的处理措施。例如，2005年四川省卫生厅规定医生私自外出会诊和走穴的，可以按非法行医论处（刘瑶，2005）。上海市卫生局2005年首次对医生“走穴”作出了明确界定，执业医师被邀请到外院诊疗，必须向本单位请假并得到批准，且一个星期内原则上不能超过一个工作日，否则视为“走穴”，情节严重的将取消执业医师资格。

即便如此，“走穴”现象仍普遍存在。据估计，北京“走穴”医生多达数千人（李秋萌，2011）。一般来说，受到查处的多是因“走穴”引发了医疗事故的医生。不少医院对“走穴”采取默许态度。一是因为“走穴”医生基本上都是专家，属于各家医院争夺的人才；二是很多医院院长也认为医生付出与收入不成比例，因此对“走穴”持宽容态度（蒋廷玉，2009）

3 打击“无证行医”

卫生部门对无证行医的打击是力度最大的。从2004年4月卫生部开始了打击非法行医的全国性运动，自2005年4月到7月20日，据不完全统计，全国各地共检查医疗机构、计生机构15 7万余户次，取缔无证行医3.4万余户次，无证行医约占总检查的20%。根据《中国卫生统计年鉴》数据，2010年无证行医[15]案件为12765件，约占总监督处罚案件数的21%。

除了卫生部外，各地都会不定期的组织打击无证行医的活动。2008～2010 年，安徽省共查处无证行医案件6313件，罚款1252.477万元，没收器械2539件，没收违法所得886891 元（陈健等，2011）。从这三年数据可以看出，打击非法行医不仅没有减少无证行医的数量，反而无证行医不论从绝对数量还是在非法行医案件中所占比例均有明显上升。过高的进入门槛造成了“无证行医”现象的存在，因此对“无证行医”的打击并不能从根本上解决这一问题。

表5.3 安徽省2008～2010年无证行医案件

年份	无证行医案件	其他案件
2008	1708	3033
2009	1956	2383
2010	2646	1404

数据来源：陈健.翟金霞，“安徽省2008-2011年无证行医状况及原因分析”，《安徽医学》，2011（10）。

四.行政部门配置医疗资源的结果

1．   总量配置

1978~2012年，全社会的卫生医疗需求得到了极大的释放，尤其是在1990年代中期之后。2012年我国名义卫生总费用是1978年的254倍，其中个人卫生支出是425倍，人均卫生费用是179倍。如果考虑价格和行业工资上涨因素，则2012年卫生总费用是1978年36倍。

图5.10 医疗卫生市场的供需变化率（1980～2012年）

数据来源：根据《2013中国卫生和计划生育统计年鉴》相关数据计算。

图5.11医疗卫生市场的供需总量变化（1978～2012年）

说明：卫生总费用的增长是考虑了价格指数和卫生医疗行业工资水平变化后的修正数据，其中价格指数和卫生医疗行业工资水平数据来自《中国统计年鉴2013》。

数据来源：中华人民共和国卫生部，《《2013中国卫生和计划生育统计年鉴》，中国协和医科大学出版社；国家统计局，《中国统计年鉴2013》。

与需求相对应的是供给增长缓慢。1978～2012年期间可比需求增长了3500%时，全国的医院数目仅增加了137%，门诊部所增加了99%；医院卫生院床位总数增加了180％（同期人口增加41%，所以每千人床位增加139%）。同期全国卫生人员增加中，执业（助理）医师增长167%，注册护士增长516%，药师（士）仅增长42%。相比1978年，2012年乡村医生和卫生员的数量大幅下降，只为1978年23%。在人均拥有医疗资源上，2010年我国每万人拥有执业医生数14名，护士和助产士14名，远低于美国、日本等国家。

图5.12 中国和其他国家每万人拥有医疗资源比较（2010）

数据来源：中华人民共和国卫生部，《2013中国卫生和计划生育统计年鉴》，中国协和医科大学出版社。

医疗卫生从业人员供给增长缓慢的原因，一方面是由于存在对医疗机构和医务人员的数量管制，限制了供给的增加；另一方面对医疗服务价格的管制导致医师的收入低于市场价格，在一定程度上也影响了供给的增加。例如美国2013年医生薪酬平均数为26.2万美元，同年美国人均收入46380美元，医生薪酬是社会平均收入的5.6倍。北京2012年国有卫生单位平均工资122764，是城镇职工平均的工资1.3倍。

2．   医疗资源的空间配置

（1）不同省份人均拥有卫生资源比较

根据《2013中国卫生和计划生育统计年鉴》数据计算，2012年人均拥有三级医院数量最多的是北京，每百万人有2.5家三级医院。最低的是河南和安徽和河北，每百万人拥有的三级医院数量为0.59。北京每百万人拥有执业医师3374人，是最低的西藏自治区的3.6倍。

按医疗机构数量获得的政府财政补助最多的是上海，平均为300万元/家，其次为北京198万元/家。获得财政补助最少的省是河北，为9万元/家；随后是湖南的13万元/家。若按人均获得的财政补助，则北京最高，人均921元，最低的是河南，人均103元。

表5.4 各省市每百万人拥有的医疗卫生资源（2012年）

城市	卫生医疗机构（个/百万人）	综合医院（个/百万人）	三级医院 （个/百万人）	医院床位（个/百万人）	卫生技术人员（人/百万人）	执业医师（人/百万人）	财政补助（元/人）
北京	465	15	2.48	4841	9483	3374	921
天津	322	14	2.51	3787	5454	1996	415
河北	1086	11	0.59	3902	4322	1493	101
山西	1113	18	1.31	4578	5528	2036	218
内蒙古	926	13	1.33	4450	5618	2012	330
辽宁	815	12	1.94	5262	5623	2048	159
吉林	717	13	1.02	4645	5238	1961	261
黑龙江	552	18	1.83	4648	5247	1743	181
上海	204	8	1.53	4612	6209	2173	610
江苏	392	12	1.09	4206	5000	1702	212
浙江	553	7	1.48	3894	6017	1999	299
安徽	389	11	0.59	3713	3944	1189	133
福建	728	9	1.08	3718	4698	1544	198
江西	877	8	1.00	3635	3990	1253	148
山东	711	10	0.79	4892	5473	1736	145
河南	736	9	0.59	4189	4556	1236	103
湖北	610	7	1.04	4378	4996	1559	154
湖南	883	7	0.68	4323	4471	1302	118
广东	439	7	0.86	3354	4893	1505	189
广西	729	6	1.05	3603	4715	1310	175
海南	581	17	0.68	3417	5083	1381	282
重庆	610	11	0.62	4442	4471	1317	204
四川	948	13	0.83	4831	4822	1605	173
贵州	787	17	0.69	3996	3725	1135	161
云南	502	14	0.86	4179	3579	1215	189
西藏	2165	27	0.66	2715	3035	942	424
陕西	966	17	1.18	4509	5763	1518	207
甘肃	1024	10	1.17	4357	4330	1354	200
青海	1038	15	1.76	4539	5114	1773	303
宁夏	640	14	0.63	4290	5292	1780	335
新疆	821	29	0.77	5894	6122	1852	380

数据来源：根据《2013中国卫生和计划生育统计年鉴》计算。


图5.13 各省每百万人拥有卫生技术人员的密度分布

说明：颜色越深，密度越高。

（2）省域间人均卫生资源配置的基尼系数

基尼系数是根据Lorenz 曲线计算出的反映社会收入分配公平程度的统计指标。目前，基尼系数已被广泛应用于卫生资源配置的公平性评价中，在实际操作过程中，可供选择的计算公式并不唯一，本报告根据相关文献（戴建林，2000），使用下面的公式计算:

其中，Wi 为各地区人口占总人口的比重；Yi 为各地区某一卫生资源指标数值占相应卫生资源指标总数的比重； Vi = Y1 + Y2 + Y3 + …Y4，为人均卫生资源从低到高排序后占有的累计百分比。

依据《2013中国卫生和计划生育统计年鉴》中全国31个省市的卫生资源配置情况，根据基尼系数计算公式，政府财政投入的基尼系数为0.2625，即使剔除了地区经济发展水平的差异，财政投入的基尼系数仍达到0.213，在几个指标中显示的是最不公平。卫生技术人员配置则相对公平。

表5.5 全国各省卫生资源配置基尼系数（2012年）

综合医院	三级医院	卫生技术人员	执业医师	财政资金
0.2359	0.1612	0.0485	0.0768	0.2625



医疗资源在省域的分布情况，总体上相对均衡。但也可明显看出北京.上海和天津三个直辖市的医疗资源更加集中，人均拥有执业医师的水平明显高出其他地区，也超过了发达国家水平。

图5.14 各省市每万人人均拥有执业医师的比较（2012年）

说明：横轴是按各省人均可支配收入由低向高排列，纵轴是人均拥有执业医师数。

数据来源：根据《2013中国卫生和计划生育统计年鉴》数据计算。

在对卫生人力配置公平性的评价中，最常用的是卫生人力——人口坐标系，即按人均拥有执业医师数量从低到高各省排列，然后以各省人口比例累积百分比为横坐标，以对应各省执业医师占全部执业医师比例的累积百分比为纵坐标，画出洛伦兹曲线图（见下图）。总体上，卫生人力资源配置相对均衡，这也是和我国以人口为依据进行地区医疗资源配置规划方式相一致的。

图5.15 基于人口规模的执业医师配置洛仑兹曲线（2012年）

3．   财政资金在医疗卫生领域配置的公平性

（1）医疗财政资金在各省市间的配置

财政资金在地域配置上的公平性用各省市人均获得医疗卫生财政资金多少来比较。若不考虑各省市的经济差异，各省市人均获得医疗卫生财政资金情况见图5.17。由于各省在经济发展水平上存在差异，因此需要剔除经济水平对公平性比较的影响。本报告用人均可支配收入之比对各省市的人均财政资金进行修正后，各省市人均医疗卫生财政资金情况见图5.18。横轴是按各省人均可支配收入由低向高排列，纵轴是人均医疗卫生财政资金。

根据公平性评判标准，财政资金在区域间配置是不公平的。这种不公平首先表现为财政资金向高收入地区的倾斜，居民收入最高的三个直辖市北京、上海、天津都获得了较高的财政补贴，其中以北京最为显著。其次，收入较低地区包括甘肃、西藏、海南、青海、新疆等省、自治区，在剔除了经济发展水平的差异后，居民获得的补贴程度远高于收入次低的地区。这种补贴方式扭曲了居民初始的收入配置，也是不公平的，并且降低了效率。

图5.16 各省市人均获得医疗财政资金（2012年）　　　　单位：元

说明：横轴是按各省人均可支配收入由低向高排列，纵轴是人均医疗卫生财政资金。

数据来源：根据《2013中国卫生和计划生育统计年鉴》数据计算。

下图是用人均可支配收入对人均财政资金做了修正后的结果。即剔除了人均收入差异的因素。


图5.17  用人均可支配收入修正后的各省市人均获得医疗财政资金（2012年）单位：元

根据第二章第6节的讨论，我们用财政体系的“相对损益指数”和“不公正性指数”来描绘财政资金在各省间的分配的公正性。

全国各省有关医疗的人均财政补贴的相对损益指数如下表。

表5.6 各省有关医疗的人均财政补贴的相对损益指数

损益指数排序	省份	相对损益指数
1	河南	-0.581
2	河北	-0.581
3	江西	-0.419
4	贵州	-0.387
5	甘肃	-0.323
6	黑龙江	-0.323
7	四川	-0.290
8	安徽	-0.290
9	湖南	-0.290
10	湖北	-0.226
11	山东	-0.129
12	青海	-0.065
13	辽宁	-0.065
14	吉林	-0.032
15	山西	-0.032
16	广西	-0.032
17	陕西	0.000
18	新疆	0.032
19	福建	0.032
20	广东	0.032
21	宁夏	0.065
22	西藏	0.097
23	云南	0.097
24	江苏	0.129
25	重庆	0.161
26	海南	0.226
27	浙江	0.387
28	内蒙古	0.484
29	天津	0.581
30	上海	0.806
31	北京	0.935



更直观地，如下图所示。

图5.18 各省人均医疗财政补贴的相对损益指数

很明显，北京、上海和天津这三个收入最高的地区，在医疗人均财政补贴方面占据了最优越的位置。然而根据罗尔斯第二正义原则，又是最不公平的。按照第二章第6节中的“价值解读”，北京和上海是在这个财政分配体系中的“极不公正获益”者，而河南、河北、江西、贵州、黑龙江等省则是“不公正受损”者。

这个医疗领域的财政分配体系的不公正性指数为0.413。按照我们的评价标准，这一得分的价值解读是“差”。

关于这一财政分配体系是否改变了原有的收入分配排序，见下表。

表5.7 各省人均财政医疗补贴对原有收入分配的影响

	人均财政医疗补贴	人均可支配收入	人均财政补贴+可支配收入
甘肃	200	17157	17357
青海	303	17566	17869
黑龙江	181	17760	17941
新疆	380	17921	18301
西藏	424	18028	18452
贵州	161	18701	18862
宁夏	335	19831	20166
江西	148	19860	20008
吉林	261	20208	20469
四川	173	20307	20480
山西	218	20412	20630
河南	103	20443	20546
河北	101	20543	20644
陕西	207	20734	20941
湖北	154	20840	20994
海南	282	20918	21200
安徽	133	21024	21157
云南	189	21075	21264
广西	175	21243	21418
湖南	118	21319	21437
重庆	204	22968	23172
内蒙古	330	23150	23480
辽宁	159	23223	23382
山东	145	25755	25900
福建	198	28055	28253
天津	415	29626	30041
江苏	212	29677	29889
广东	189	30227	30416
浙江	299	34550	34849
北京	921	36469	37390
上海	610	40188	40798



其中用红字标出的省、市、自治区是经的财政补贴后，人均总收入超过了补贴前比它们高的省份，包括宁夏，山西，海南，内蒙古和天津。直观地，可看下图。


图5.19 各省人均财政医疗补贴对原有收入分配的影响

（3）城乡人均拥有卫生资源配置比较

和城市相比，农村人均拥有的医疗资源，包括卫生技术人员、执业（助理）医师约为城市的一半的水平。护士差距更大。这些差异还只是数量上的差异，如果考虑城乡之间卫生医疗人员的技术水平和医疗设施质量的差距，则城乡间占有医疗资源的不平等程度会更大。

图5.20 城乡每千人口卫生技术人员数（2012年）

数据来源：国家统计局，《中国统计年鉴2013》。

多年来，我国城市人口的人均卫生费用要远远超过农村人口的人均水平，其原因很大程度上在于医疗卫生财政投入大多投向城市，而农村医疗卫生财政投入较少。从人均医疗卫生财政投入来看，城市人均医疗卫生财政投入一直是农村医疗卫生财政投入的3到4倍。

表5.8 城乡医疗卫生财政投入分配表（2000年～2009年）

年份	城市医疗卫生财政投入 (亿元)	农村医疗卫生财政投入 (亿元)	城市人均医疗卫生财政投入（元）	农村人均医疗卫生财政投入（元)	人均医疗卫生财政投入城市和农村之比
2000	393.6	304.2	126.1	33.3	3.8
2001	444.0	355.0	137.8	38.9	3.4
2002	541.4	367.7	176.0	40.7	3.8
2003	705.6	413.8	188.5	46.7	4.0
2004	839.7	450.7	214.5	51.3	4.2
2005	1128.7	412.4	201.6	56.5	3.6
2006	1298.6	483.0	225.9	65.5	3.5
2007	1785.9	517.1	301.9	71.1	4.3
2008	2780.0	810.3	460.0	112.3	4.1
2009	3717.0	1100.1	597.7	154.3	3.9

资料来源:文小才，“中国医疗卫生资源配置中的财政投入制导机制研究”，《经济经纬》，2011（01）.第143页。

（4）北京市人均卫生资源配置情况

北京全市卫生资源配置中，总体的基尼系数，执业（助理）医师的基尼系数为0.2664。从下表也可看出，除了东城区和西城区，其他区的资源分配水平差距不大。但是比较拥有资源最多的东城和最低的通州，则执业（助理）医师数相差近5倍。

表5.9 北京每万人常住人口拥有卫生资源情况（2012年）

地区	医疗机构 （个）	实有床位数 （张）	卫技人员数 （人）	执业（助理）医师数（人）	注册护士数 (人）
东城区	5.7	115.0	261.2	99.0	101.6
西城区	4.5	110.0	245.8	85.0	105.1
朝阳区	3.3	46.7	104.7	40.8	44.2
丰台区	2.3	37.4	69.1	25.8	29.1
石景山区	3.0	56.2	93.1	36.1	40.7
海淀区	2.8	29.6	76.4	28.4	32.1
门头沟区	8.5	90.8	106.1	37.2	45.3
房山区	10.1	61.2	81.4	30.7	31.4
通州区	4.6	24.6	53.1	20.8	19.5
顺义区	6.3	33.6	62.5	26.6	21.1
昌平区	4.6	49.6	51.5	20.2	20.4
大兴区	4.8	37.2	58.0	22.0	22.7
怀柔区	12.8	42.5	81.8	34.0	27.5
平谷区	10.2	48.6	83.3	33.3	29.8
密云县	13.8	32.4	69.8	30.5	20.3
延庆县	8.2	32.5	61.4	26.0	21.5



数据来源：北京市公共卫生信息中心，《2012年北京市卫生工作统计资料简编》。

图5.21 北京市各区每万人拥有执业（助理）医师的比较（2012）

说明：横轴是按各区人均可支配收入排序，纵轴是各区每万人拥有执业医师数。

数据来源：北京市公共卫生信息中心，《2012年北京市卫生工作统计资料简编》。

和省域之间资源分布特征类似，区域内会存在1～2个中心具有非常高的医疗资源集中度，而这个中心往往会是这一地区的行政中心，除此之外，其他区域医疗资源水平比较接近。

4．   医疗卫生资源在人群之间的配置

由于我国长期以来实行对党政官员的公费医疗制度，其费用由财政支付，这在制度上就是一种在人群间的不公正分配。由于没有公开的公费医疗的数据，我们只能从一些文章中找到一些实例和数据，以估算公费医疗群体获得财政补贴的情况。

根据原国家卫生部副部长殷大奎说法，“政府投入的医疗费用中，80％是为了850 万党政干部为主的群体服务的（中科院调查报告）；另据监察部、人事部披露，全国党政部门有200 万各级干部长期请病假，其中有40万名干部长期占据了干部病房、干部招待所、度假村，一年开支约为500亿元”。（转引自周其仁，2007）。2009年，北京市人均医疗卫生费用为4179.87元，平均个人负担比例为26.2%，而2010年北京市公费医疗实际支出26.2亿元，比2009年增长6.27%，以北京市享受公费医疗的22万人数来计算，人均医疗费用超1.1万元（海燕，2012）。广州市人社局网站显示，该局2012年度收支预算为50.2亿元，其中，广州市公务员公费医疗一年花费14亿元，占人社局50亿元预算近3成，远超广州210万名农民医保总额。

2012年我国公务员人均医疗补助为1142元，事业单位人员的人均医疗补助为698元。如果加上还享有的城镇居民基本医疗保险，按平均金额计算，则公务员和事业单位人员获得的医疗保障资金则分别为1355元和911元。获益最低的是农村医疗救助对象，人均169元；次之是城镇居民，人均213元。

表5.10 不同群体人均医疗保障金额（2012年）

类型	保障资金 （亿元）	占全部保障资金比例	人数 （万人）	人数 占比	人均 （元）
公务员医疗补助	78.73	2.42%	689.4	0.59%	1142
事业单位医疗补助	279.01	8.58%	4000	3.44%	698
城镇居民基本医疗保险	469.16	14.43%	22066	18.96%	213
新型农村医疗合作	2035.10	62.61%	80500	69.18%	253
优抚对象医疗补助	28.82	0.89%	596	0.51%	484
城市医疗救助	65.10	2.00%	2222.0	1.91%	293
农村医疗救助	106.16	3.27%	6297.1	5.41%	169
其他医疗保障支出	595.33	16.28%	–	–	–



数据来源：公务员和事业单位医疗补助数据来自财政部发布的《2012年全国公共财政支出决算表》；其它数据来自《2013中国卫生和计划生育统计年鉴》，国家卫生和计划生育委员会。

由于对于不同人群实行不同的医保形式，他们自己所承担医疗费用的比例也不相同。在职公务员和退休公务员在各群体的收入排序上名列前茅，但医疗费用的负担率先却是最低的。

虽然从2012年，北京开始取消公费医疗，但公务员在享受基本医疗保险报销之后，超额部分还能享受补充医疗保险，用于补足基本医疗保险和现行公费医疗保障水平之间的差额。而这部分保险费用的缴纳，则是由北京市各级财政负担。改革后无论门诊起付线还是报销封顶线，公务员实际待遇仍比企业职工高。总体上，公务员在职人员门诊报销比例将达到90%，住院报销比例将达到94%；退休人员门诊报销比例将达到95%，住院报销比例将达到97%左右（张艳玲、戴廉，2012）。报销比例高于一般职工基本医疗保险。

表5.11 北京不同医保形式群体的医疗自己负担比例

	门诊报销比例	住院报销比例	其他 补助	收入（元/月）（2013年）
退休 公务员	1800-2万元：70%-90%	1300-10万元：85-97% 10-20万元：85%	医疗 补助	6781[16]
在职 公务员	1800-2万元：70%-90%	1300-10万元：85-97% 10-20万元：85%	医疗 补助	7534[17]
在职职工	1800-2万元：70%-90%	1300-10万元：85-97% 10-20万元：85%	无	6120[18]
退休职工	1300-2万元：85%-90%	1300-10万元：91-98.2% 10-20万元：90%	无	3368[19]
城镇居民	650-2000元：50%	1300-17万：70%	无	3360
新农合	100-3000：35%-50%	300-18万：55%-80%	无	1528

资料来源：根据北京市医保政策整理。

不同人群分组的相对损益指数如下图所示。

图5.22 北京不同医保群体的相对损益指数图

如上图所示，在北京的医疗保障体系下，在职公务员和退休公务员是“极不公正获益”者；农民是“极不公正受损”者。

在不同医疗保障现实中，享有较高医疗保障程度的居民负担最轻，这部分群体在大.中城市的两周就诊率最高。而其他社会保险和无社会保险的群体就诊率低。这明显表明，因财政资源分配的不公平，导致对医疗服务分享的不公平。

表5.12 2008年调查地区居民不同医疗保障形式两周就诊比率 （⁰/₀₀）

	小计	大城市	中等城市	小城市
城镇职工医疗保险	145.2	186.1	87.3	138.0
公费医疗	190.3	246.4	163.4	73.9
城镇居民医疗保险	103.7	115.3	100.2	99.5
新型农村合作医疗	202.0	50.0	107.8	211.0
其他社会医疗保险	73.1	65.7	71.0	92.8
无社会医疗保险	82.5	70.1	76.9	93.9

注：居民两周就诊比率：指调查前两周内居民因病或身体不适到医疗机构就诊的人次数与调查人口数之比。

数据来源：《2013中国卫生和计划生育统计年鉴》。

（4）不同收入群体的医疗负担

用医疗保健方面的支出占可支配收入的比重来衡量医疗负担。根据2012年中国统计年鉴中不同收入家庭的人均医疗保健现金消费和平均每人可支配收入，计算不同家庭的医疗负担，明显的可以看出收入越低的家庭其医疗负担越重，随着收入的增加，总体趋势是负担越轻。

表5.13 我国城镇不同收入群体医疗保健支出负担（2012年）

	困难户	最低 收入	较低 收入	中等偏下收入	中等 收入	中等偏上收入	较高 收入	最高 收入
每人可支配收入	6520	8215	12489	16761	22419	29814	39605	63824
每人医疗保健现金支出	467	548	670	833	1096	1249	1580	1951
比例	7.16%	6.67%	5.36%	4.97%	4.89%	4.19%	3.99%	3.06%

数据来源：国家统计局，《中国统计年鉴2013》。

5．   寻租问题严重

行业主管部门由于实施医药的准入管制和价格管制，阻止了供给的增加，形成了医药服务总量上的供给不足，且会赋予特定医药厂商的垄断地位。而医药厂商也会通过向主管官员进行游说、行贿等形式来获得这一特定的垄断地位，从中获得“经济租”。

行业主管部门对设立医疗机构实行进入管制，从而也限制了市场中医疗服务供给的数量，没有数量限制与有数量限制之间的收益差额形成了租金。而行政主管部门由于拥有着审批权力，因而在很大程度上控制着租金的分配。准入审批制造成准入执照短缺，不可避免的产生对稀缺资源有需求的群体或个体对政府手中的稀缺资源展开竞争。在我国医疗服务市场，基本表现就是获得创办医院诊所的执照而向行政主管部门的官员行贿。又由于民营医院和公立医院的不对等地位，对民营医院的创办、经营上管制更为严格，因此民营医院的寻租现象更为严重。深圳市罗湖区卫生局原局长任局长期间，共审批30多个个体诊所，贿赂金额数百万元（金璐、宋毅，2006）。

在现行体制下，药品一般需经过省级行业主管部门组织的、医疗机构参加的集中招标采购程序才能进入非营利医疗机构。主管部门官员、医院采购人员在决定药品是否进入采购名单上都具有一定的权利，而药品进到医院后，医生的推荐也很重要，因此药企会向官员、医疗机构采购人员和医生行贿。

2013年爆出的医药公司葛兰素史克公司行贿案件中，葛兰素史克通过会议、培训等较为隐蔽的形式贿赂医药行业的官员和从业人员，以获得其药品能够进入医院采购的流通环节。2009年至2013年，上海临江国家旅行社承接了葛兰素史克(中国)多个部门的各项会议、培训项目，之后通过各种方式返给葛兰素史克(中国)部分高管的金额达两千余万元。这些钱一部分被公司高管非法侵占；一部分成为葛兰素史克用来行贿的“备用金”，行贿链条，上至医疗部门官员、医药行业协会、工商、物价、人社等部门，下至医院、医生。行贿的方式包括提供免费旅游、支付讲课费、咨询费等形式。行贿费用占到药价的30%。（张棻、宗媛媛，2014）

葛兰素史克公司案并非行业个案，包括辉瑞、强生、礼来、贝朗等多家外资医药企业都曾涉嫌贿赂。而中国医药企业协会管理会会长于明德坦言，药企向政府官员、医生行贿早已是医药行业公开的秘密，这种现象广泛存在，并且国内药企行贿现象更严重。（袁国礼、平亦凡，2013）行贿受贿的方式也较回扣更为隐蔽，例如邀请医务人员参加学术会议、出国考察学习、提供咨询费等，而这些成本在医药企业中常以差旅费、会议费等形式体现。表现在医药公司财务结构中，销售方面的支出非常高，其中差旅费、会议费等支出占有相当大的比例。例如益佰制药2013年的差旅费和会议费总支出为7.99亿元，占销售收入的53.32%，是利润总额的155.15%。长春高新的销售费用构成中包括销售佣金提成、会议费、差旅费、交际费等合计5.03亿元，占销售费用的67.52%。Wind数据显示，2455家A股上市公司2012年上半年的销售费用共为3227亿元，约占同期营业收入的2.27%（《中国医药报》，2012）。

表5.14 部分制药企业的销售费用情况（2013年）

	差旅费 （千万元）	会议费 （千万元）	二者占销售费用比重	销售费用/营业收入
益佰制药	49.99	29.88	53.32%	77.42%
三精制药	13.49	10.16	26.89%	69.55%
中新药业	19.06	38.24	47.61%	20.02%
汉森制药	2.47	3.90	26.04%	41.87%
康恩贝	43.82	23.27	54.75%	41.91%
康缘药业	4.58	–	–	42.21%

说明：中新制药的会议费包括宣传.会议费；康恩贝会议费包括市场费（学术推广费.市场调研费.信息咨询费.营销策划费.招投标费.样品费等市场性费用（不包含劳务））和会务费。

资料来源：根据各公司年报数据整理。

由于医药行业的特殊性，销售费用也要比其他行业要高。但和国外制药公司相比，国内医药企业销售成本也明显偏高。国外制药企业的销售费用与营业收入之比普遍集中在25%～35%区间中，离散程度较低。根据David E.Ross（2008年）研究，跨国医药企业的行政与销售费用普遍在20%～35%，超过35%投资者即视为“效率低下”。且跨国医药企业在行政与销售费用上较为稳定。

从表面看，葛兰素史克公司行贿是为了推高药价，扩大销售，从中获取高额利润，而追本溯源是由于制度中存在巨大的寻租空间。一种新药上市，一般要经过临床、审批、统一采购和零售等环节，这些环节都存在行贿的空间。

在采购和零售环节，药价实行购销加价率管制政策，即医院药品销售价格最多允许在招标价基础上顺价加成15%，使得药价存在“低价药加价少、高价药加价多”的问题，医院采购价格越高.加价收益越多，因此医院具有采购高价药品的动力。以药补医的制度也会诱使医生愿意多开药，开高价药，从中获得更多的回扣。而医药公司会将行贿的成本计算进药品价格成本中，进一步推高了药价。

在药品定价上，采取了价格双轨制，对医保目录报销药品采取最高限价方式，其他药品实行单独定价。这一机制单独定价不仅赋予了药品定价部门，而且还有审批部门很大的自由裁量权。近几年在药品审批的主管部门——国家食品药品监督管理总局，以及价格主管部门——发改委价格司爆出的系统性腐败案件暴露中其中巨大的制度漏洞。药监局的腐败案件几乎涉及到了药品生产到上市所要经过审批的各环节：注册、认证、检验、评审。而发改委的5各落马官员中有4名主管过医药价格。

表5.15 传媒披露的药品主管部门主要受贿案件表

	案发时间	案发时任职	主要涉案内容
郑筱萸	2006年	国家药监局局长	受贿649万
郝和平	2005年	药监局医疗器械司司长	受贿款物价值百万
曹文庄	2006年	药监局原药品注册司长	受贿240万余元.玩忽职守罪
卢爱英	2006年	药监局药品注册司化学药品处处长	受贿36万余元
卫良	2009年	国家药监局药品注册司生物制品处任职调研员	涉案金额大约150万
孔繁忠	2009年	药监局药品认证管理中心	受贿
祁自柏	2009年	中国药品生物制品检定所病毒二室副主任	涉嫌受贿
白坚石	2009年	血液制品室副主任	涉嫌受贿
陈继廷	2009年	血液制品室检验人员	涉嫌受贿
陈海峰	约2010年	国家药监局药品审评部门负责人	受贿130万元
张敬礼	2010年	国家药监局原党组成员.副局长（主管医疗器械审批）	收受巨额钱款；违规从事营利活动并获得巨额利益
曹长庆	2014年	发改委价格司原司长
郭剑英	2014年	发改委价格司副巡视员，曾任价格司医药处处长
刘振秋	2014年	发改委价格司司长，分管电价和医药价格
周望军	2014年	发改委价格司副司长，分管医药价格

6．   导致社会对立和紧张

由于医疗领域的资源投入不足，由行政部门配置资源导致的扭曲和地区分布的不公平，少数人占据了较多的优质医疗资源，目前医疗体制下带来的“看病难”、“看病贵”问题，以及医生和患者之间的相互不信任，使得医患关系越来越紧张，突出表现在医患冲突比例上升。2008年，在太原召开的一个关于医疗纠纷全国性的内部会议上披露，全国医疗纠纷以每年100%的速度增长。据卫生部统计，2010年全国发生医患冲突事件17243起，比五年前多了近7000起。也有数据显示，2008年～2011年，医生遭遇暴力袭击从3.7%升到4.5%，语言侮辱从22.1%升到27.3%。（董伟，刘世昕，2012）其中更是有一些恶性案件发生，例如北京同仁医院医生徐文被砍，哈尔滨医科大学附属第一医院实习医生王浩被杀等。日趋紧张的医患关系不仅正在严重冲击着医疗服务市场，而且已成为社会不和谐的因素。

7．   小结

• 医疗领域过高的准入门槛提高了社会资源进入医疗产业的门槛，使得医疗服务市场潜在供给能力受到约束，导致严重的供需矛盾。
• 行政化配置资源导致等级化，而要保证内部人优先享有，资源的配置必然与行政级别相对应，因而资源会向各级行政中心，向大城市集中。北京人均拥有三级甲等医院数量最多，是云南的9倍。
• 行政部门对医疗服务价格的直接干预，使价格偏离了市场决定的均衡价格，既无效率也不公平。对于服务的供给方——医生，由于其提供的服务价值被压低，转而会通过采取“以药养医”.“过度医疗”、收取“红包、回扣”等途径获得补偿。服务的需求方——患者，则不得不承担排队、挂高价号、送红包等成本。
• 药品价格在购销加价率管制制度下，存在“低价药加价少、高价药加价多”的问题，从而诱使医院具有采购高价药品的动力。在差价率管制、政府招标、禁止二次议价等层层管制政策下，药价仍虚高几倍乃至几十倍。
• 如果需要政府对医疗服务进行补贴的话，也应首先补贴低收入人群。然而，在我国，一个系统性的错误就是“逆向补贴”，即向收入高的且有权势的人进行补贴，甚至越是有权势，补贴越多，行政部门的这种资源配置不仅没有减少不公平性，反而加剧了不公平性。
• 收入最高的地区，在医疗人均财政补贴方面占据了最优越的位置。北京和上海是在这个财政分配体系中的“极不公正获益”者，而河南、河北、江西等省则是“不公正受损”者。医疗领域的财政分配体系的不公正性指数为0.413，按照本报告的评价标准，这一得分的价值解读是“差”。
• 对收入最低的地区，包括西藏、贵州、甘肃、云南几省的补贴程度明显高于很多中等收入水平的地区，从而改变了现有的收入结构，违反了斯密的税收第三原则。
• 公务员等群体以支付极低的成本甚至不承担成本享有“公费医疗”、“干部病房”、“医疗补助”等待遇，在社会群体中是“极不公正获益”者，农民和城市居民是“极不公正受损”者。从财政资金流向上，不论在区域还是不同群体间的配置都违反了公平原则。
• 医药行政部门在资源配置上权力的高度集中导致了严重的权力寻租问题。
• 目前医疗体制下带来的“看病难”、“看病贵”问题，医疗资源在地区和人群间配置的不公平和低效率，以及医生和患者之间的相互不信任，使得医患关系越来越紧张，医患冲突比例上升。

---

[1] 最早是2004年颁布了《医疗机构设置规划指导原则》，2009年颁布了新版。

[2] 例如，普通床位数按下列公式计算：∑(A×B+C-D) 1，床位使用率病床周转次数，其中：A为本区域居民总数是制定规划的关键环节，居民总数包括区域内户籍人口及暂住人口，以制定《规划》周期开始日时的夜间居民人口为基数计算：户籍人口数X当地人口自然增长率+暂住人口(以公安部门已办暂住证数为准)逐年推算至规划周期末; B为以年龄划分的住院率，按每5年划分年龄段;C为其它地区流入本区域的住院患者;D为本地区去外地的住院患者数;∑表示总和。

[3] 财政补助是单位从主管部门或主办单位取得的财政性事业经费（包括定额和定项补助）。

[4] 包括医疗收入、药品收入和其他收入。

[5] “三无药品”是指无明确适应症，无明确疗效，无明确毒、副作用的药品。

[6]甲类药品是指由国家统一制定的、临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药物中价格低的药物，使用这类药物所发生的费用纳入基本医疗保险基金给付范围，按基本医疗保险办法的规定支付费用。

乙类药品是指基本医疗保险基金有能力部分支付费用的药物，使用这类药品产生的费用先由职工自付一定比例的费用后，再纳入基本医疗保险基金给付范围，并按基本医疗保险的规定支付费用。

处方药管理办法中，甲类必须在药店销售，乙类除可在药店销售外，还可在普通商业企业等地方销售，但必须经过当地地市级以上药品监督管理部门审查、批准、登记，符合条件的颁发乙类非处方药准销标志。

[7] 流通环节差率（价）是指从出厂（口岸）环节到消费环节的差率（价），包含政策允许的医疗机构加价率。

[8] 2001年出台了《医疗机构药品集中招标采购工作规范》（卫规财发〔2001〕308号）。

[9] 见《国务院办公厅关于保留部分非行政许可审批项目的通知》。

[10] 见《大型医用设备配置与使用管理办法》（卫规财发〔2004〕474号）。

[11] 成本回收率=（设备次均收费/次均成本）×100%。

[12]医师资格考试分为执业医师资格考试和执业助理医师资格考试。

[13]执业地点是指医师执业的医疗、预防、保健机构及其登记注册的地址。

[14] 引自北京积水潭医院网站，http://www.jst-hosp.com.cn/Departments/Main/Detail/517。

[15] 无证行医包括：未取得执业许可证擅自执业、逾期不校验医疗机构执业许可证。

[16]正常退休情况下，公务员的养老金替代率在90%以上。

[17]在职公务员还有可能存在非货币收入，这部分收入未被计入。

[18] 因普通职工要交纳8%的养老金费用，而公务员不交，所以将统计数据除以1.28，得此数。

[19] 2011年，我国城镇居民养老金替代率为43%。

《盛洪教授》：研究报告和改革建议

胡鑫宇案引起民众的广泛关注。江西警方关于此案的“通报”一出，又激起普遍质疑。从这一个案来看，“通报”关于胡鑫宇自杀的断言确实有不少明显的疑点，这已为不少网民或专家所指出。更一般地，这一现象涉及政府公信力的丧失。已有法学教授著文指出了这一点（韩旭，2023）。这其实是比胡鑫宇案更应让政府担忧的事情，也不仅是江西一个地方的事情。已经有多项事实证明，政府“通报”远离可信真相。如徐州铁链女事件的政府通报，唐山打人事件的政府通报等。实际上，无论胡鑫宇是自杀或他杀，江西当局说的是实话或假话，都已经对政府公信力无所增减。重要的是政府应对这一事件的作法和形式。本人无意就此案作出技术上的判断，扬长避短，我却可以就政府公信力问题说点儿意见。

先假定江西当局说的是真相。但关键是如何让民众相信这是真相。看一看“通报”的跟帖就知道，仍然有大量的人不相信。这是为什么呢？问题在于，“通报”的内容要与“通报”的环境和形式相一致，相谐调。我们注意到，在“通报”的后面部分，有一段杀气腾腾的话，“少数人为博眼球、蹭热度，引流牟利，恶意编造传播虚假信息，拼接炮制虚假视频，造成恶劣影响，扰乱社会秩序。……公安机关已对少数故意编造、传播谣言的人员依法进行了打击处理。”如果“通报”说的是真的， 这样做就是没有必要的，因为真相已经揭穿了谎言，让造谣者名誉扫地，已经是惩罚了。从社会效果来看，真相会胜过谎言，让更多的人相信。“博眼球”只能说是一种不良动机，不是犯罪。再说除极端情况（如当下危险），只能用言论对抗言论，无需动用暴力。否则就有可能侵犯宪法第35条保护的表达自由。

表达自由当然也有边界。我们可以参照同样有“表达自由”宪法原则的其它国家来看这个边界在哪儿。如美国有第一修正案，规定了与大陆中国宪法第35条同样的表达自由原则。在这个国家的正统解释中，只有会造成当下伤害的言论才应被禁止，如在电影院里喊“着火了”。在2003年的弗吉尼亚诉布莱克案中，法庭宣判一个在公路旁点燃十字架的白人有罪，他的行为不受宪法第一修正案保护，因为燃烧十字架行为已经对他人造成了直接的心理恐惧。后来这个官司上诉到最高法院，大法官们以5：4的投票认定弗吉尼亚州的《禁烧十字架法》合宪（何帆，2010，转引自2017）。因而，对他人造成直接伤害（身体的或心理的）的言论不受宪法的保护。这就是自由表达的边界。而在这一界限内，所有表达都应受到保护，无论是正确的还是错误的，是真相还是谣言。因为如果不允许错误的言论，就等于没有表达自由，因为当局就有可能将它不喜欢的言论说成“错误言论”，并加以压制。例如在文革中，“只要香花，不要毒草”，结果是万马齐喑。

用这样的标准来看待江西当局所说的“谣言”，没有一项符合“造成当下伤害的”。再仔细看看，它们大多是对当局通报的信息提出的怀疑。江西警方所说有“120余种谣言”显然是一种夸张的说法，其中大多数是网友的猜测，这更不能说是有意造谣了。至于那些有意拼接、摆拍的信息，虽可说是制造了虚假信息，但也属于猜测的一种形式，只要用真相加以揭露和澄清，遭到舆论谴责，就无需进行抓捕。更何况，“谣言”的本意已被大陆中国的地方当局不止一次地解构了。最著名的一次，当属2020年初，武汉警方以“造谣”的罪名训诫了李文亮等八名医生。事后证明，他们说的是实话。对他们的训诫导致了有关疫情的信息被延误，使社会错过了防疫的最初重要关头。这种把真相说成“谣言”的事例还很多，不再一一列举。而在另一面，官方通报却经常隐瞒真相，给出虚假信息。如徐州铁链女事件中的当地政府的几次通报，都不能保持前后的逻辑一致。因而当江西当局企图以打压“谣言”的方式证明自己说的是真相，即使确实是真相，已经不起多少作用了，甚至是反作用。

在形式上，如果一个人要表现出自己说的是真话，就要允许不同意见和批评，只有经受住质疑的千锤百炼，真话才能显其真。真相的特点是，面对无论什么样的质疑，它会始终保持逻辑一致；它也会在细节上不厌其细。而谣言不可能编得滴水不漏，它经不起多方怀疑 和质问。如果保留那些所谓的“谣言”，让民众将“谣言”与“真相”一一比对，而真相不怕任何细节的拷问，真假立判。这是让人相信真相的最好方法。如果一边要别人相信自己说的是真话，一边又使用暴力禁止不同意见或“谣言”，是没有可能的让人相信的，而且还失去了用“谣言”反衬真相的机会。禁止别人说话是一种行为语言，实际上是宣称，“我没有道理，但我有拳头。”这是常识。因而，在目前的言论环境上，不少质疑声音被删除和限制，据官方消息，至少“有138个账号被处置”，就是与“官方通报是真相”不相谐调，这是在形式上让人生疑的拙劣作法。再者，当局在发布信息时，如果不能保持至少表面上的中立立场，就失去了一个公共机构中立性的形象，也就把自己贬低为事件中的一方。这种姿态本身就是让人怀疑的。

再假定江西当局说的是假话。那就更不会有人相信了。因为即使说的是真话，只要还继续侵犯公民的表达自由的权利，人们也会根据这种环境和形式，而不是根据具体细节，采取怀疑态度。更何况是假话。既然是假话，就不可能不破绽百出。因为一件事情是多方面的，人的智力是有限的，说真话尚且不能穷尽细节，说假话更是顾此失彼。因而，谎是不可能编圆的。如果自知是谎话，就会更加心虚，就更不愿看到民众的穷追猛打，就会更借助于滥用公权力以禁止来自各方的质疑。然而这样一来，当局在环境和形式上就愈加与说真话的环境和形式大不相同，人们更没理由相信这样的当局通报。看一看徐州铁链女事件，唐山打人事件，我们就可以知道，有多少民众还会相信当局的说法。

从长远和全局看，政府公信力的丧失首先是政府不遵循宪法第35条的结果。一方面，不管政府说的是真话还是假话，政府都要宣布其它说法是“谣言”，滥用公共暴力禁止或限制这些质疑，如删帖，封号，训诫，甚至拘留。这种做法表面上减少了或者消灭了对官方说法的质疑，却不可能消除民众心里的疑问，甚至加重他们的怀疑。再者，对官方暴力手段的恐惧使人们也不敢说出自己的真实见闻或看法，使得整个社会的信息严重扭曲，而离真相更远。但这种情况也会在一段时间以后发生变化，或在政府改变政策后政府操纵的信息也会发生变化，使得当局原来以暴力维持的说法被动摇，使民众发现当局原来说的并非“真相”。如疫情以来的几次变化，病毒从“不会人传人”到“人传人”，奥密克戎从“洪水猛兽”到“并不可怕”，这都会加深民众对政府信息的怀疑。在这时，当局说的话是真话或假话已不重要，重要的是它说话的形式——只许自己说，不许别人说。

从另一方面看，如果当局可以“谣言”的名义禁止其它言论，久而久之，官员们可以不在乎他们自己是否说的是真话，因为可以用强力使社会上只有自己的一种声音，而消灭所有其它声音。他们也没有必要把话编圆，因而我们看到各地当局的信息发布越来越没有逻辑一致性，甚至越来越缺乏基本常识。更进一步，如果可以将“有事”说成“没事”，“坏事”说成“好事”，就没有必要努力工作，为民众提供有效的公共服务；当出现问题时，出现民众的抱怨时，简单地让受害者闭嘴，通过操控舆论加以否认，就会更为轻松。这只能导致各地官员不努力工作，甚至滥用权力以侵犯权利的方式为自己牟利，而由于他们的劣迹不会暴露出来，仍可以高枕无忧。这会导致各地政府越来越偏离它们本来性质，恶化当地的公共治理环境，而为了掩盖这些问题，当地当局进一步滥用公权力压制对问题的揭露，而把所有批评和揭露都诬为“谣言”，而这与民众的感受又进一步拉大，造成政府公信力的进一步丧失。

所以，恢复政府公信力任重道远。一个最重要的作法，就是要遵守和维护宪法第35条——自由表达原则。如果一边想重建政府公信力，一边又要破坏宪法第35条的自由表达原则，就不可能做到。道理前边已经讲了。人们不会相信一个滥用公共暴力禁止自由表达的政府说的是实话。最近人们看到在江西当局有关胡鑫宇案的新闻发布会，提问都是事先安排好的央媒，其他记者只是陪衬（就是你啊，2023），显然是当局想控制提问的范围，使之不要超出它准备好的范围。这种事先编剧本演戏式的新闻发布会从形式上就不会让人信服。只要不能自由提问，所谓“真相”就不是真相。没有表达自由，就没有真相。况且这反映出江西当局长期没有经历自由提问的历练，应对能力大大退化，官员也因此变得更加愚蠢。反过来，只有完全遵守宪法第35条，让民众和新闻界自由地反复拷问，才有可能让人们相信它说的话是真话。如此长期坚持，才有可能终有一天恢复政府的公信力。

参考文献

韩旭，“从胡鑫宇案看政府公信力”，《侠眼》（微信公号），2023年1月30日。

何帆，《大法官说了算》，法律出版社，2010；转引自“大法官说了算(6) ”，《搜狐》∙《书虫子》，2017年10月7日。

就是你啊，“胡鑫宇事件发布会上，‘不懂事’记者和他们最后一丝骄傲的倔强”，《知乎》∙《就是你啊》，2023年2月6日。

2023年2月8日于五木书斋

《盛洪教授》：经济政治分析与评论

相对于产权改革，合约改革因以当事各方的同意而不损害任何一方，因而是成本很低的变革，表现为和平的变革。而这恰又是最成功的改革。但是人们往往关注那些引起重大冲突、流血甚至战争的事件，而忽视合约改革。其实引人注目恰是利益各方不能达成妥协、导致冲突的标志，而真正成功的改革往往是静悄悄的。这是合约改革被忽视的原因。在历史中，真正产生深远影响的改革是合约改革。合约改革除了当事各方同意以外，还需要权力对合约的结果予以承认，并加以保护。作一个比喻，如果初始产权是抢的，人们与强盗达成合约，将被抢的东西赎回来，这要求强盗不能抢第二次。

这是2015年3月14日上午我在“明师精粹”研讨班上的讲课。

盛按：改革最重要的问题是改革动力问题。有人就认为，国企管理层因独享垄断与优惠之利，没有改革动力。我在“局部产权理论和国企幻象”指出，表面看来国企的巨额好处实际上会引来众多的竞争者，他们为挤进国企不惜互相倾轧，从而他们获罪的几率远高于民营企业。他们若识破这一点，就要起来改革。不过那篇文章比较学术化。本文是该文的通俗版。我相信受教育水平较高的国企高管们能看懂这篇文章。（2023年2月6日）

盛按：最近听到消息说，国企2020年上缴利润只有全部利润的不足10%，远低于中共十八届三中全会承诺的上缴比例30%。看来国企管理利益集团在对抗改革方面又胜利了。然而，按照我在“局部产权理论和国企幻象”中发展的理论，它羸了，但是还是输了。因为它为国企争取的每一笔不义之财，都没有确切指定给某个个人，如此这些不义之财吸引了众多贪婪者的竞争，而在国企内部竞争规则就不仅是市场规则和经营绩效，还有政治手段和构陷阴谋。我发现，按照比例国企管理者获罪概率是民营企业家的94倍。所以，国企管理利益集团越是从十四亿股东那里攫取更多不义之财，就越会出现更激烈和险恶的竞争，就越有可能进监狱。因而，国企是一个幻象，是引诱人进入然后再毁灭他的陷阱。而最可悲的是，这个陷阱是这些受害者自己挖的。我的这篇文章是“局部产权理论和国企幻象”的通俗版。在文章最后，我对国企管理集团有些期待。现在看来，我太乐观了，我太高估他们了。（2021年11月29日）

一直备受关注却久拖不决的国企改革，在今天因为两件事情变得更为重要和紧迫。第一件事情是我国经济增速的严重下滑。据国家统计局，今年上半年我国经济增长率已经降到6.3%，为多年来的最低点；而根据克强指数，增长率约为4.1%。对其中发电量进行修正，则约为3% [注]。新车销售量已经连续13个月下滑。房地产销售面积也出现下降趋势。2019年1~7月，销售面积同比下降了1.3%；在总体销售额上升的同时，办公楼销售额下降13.3%，商业营业用房销售额下降10.9%。

与之相应，上海和深圳的写字楼空置率在增加。今年1~7月份，上海写字楼空置率已达18%。在租金下降20~30%的情况下，深圳写字楼空置率已从上2018年下半年的17~18%增加到今年上半年的25%（“深圳写字楼空置率攀升是实体经济艰难的反映”，《和讯新闻》，2019年8月21日）。房地产和汽车，是昂贵的商品；深圳和上海是中国代表性的商业城市。这些数据与宏观数据一起告诉我们，尽管出台了减税措施，我国经济还是有可能走向衰退。

在经济显著放缓的过程中，国有企业的表现是重要的因素。我们看到，2019年1~6月，国有工业企业的工业增加值增长率为5%，低于6%的平均水平；利润总额增长率为－8.7%，低于－2.4%的平均水平；贸易额增长－5.4%，低于12%的平均水平（大成企业研究院，“经济稳韧有进，民企担纲中坚”，2019）；净资产收益率从2018年的3.9%降到1.9%（根据国资委数据估计）。

如果考虑到国有企业享有免费资本、免费土地、低息贷款、低价的资源开采权，以及垄断权，这样的“成绩”就更成问题。按照我们以前的研究，国有企业的名义的与实际的净资产收益率之间相差12.77个百分点。也就是说，国有企业实际的净资产收益率已经降到负的10.8%。按照所有者权益691681亿元计算，约亏损-74790亿元，相当于去年全国GDP的8.3%。也就是说，国有企业的存在使经济总量下降了8.3%；而带来的机会损失就不仅如此。如果假定国有企业的这些净资产能够带来6%的净利润，就说明它们的存在严重拖累了经济增长约11%，是经济下滑的最主要原因。因而，国有企业改革不仅是中国市场化改革必过的一关，而且是阻止经济增速进一步下滑的关键举措。

在另一方面，国有企业又是我国改善国际经济关系的重要障碍。在中美贸易纠纷中，“国有企业”的名字时隐时现。说它“时隐时现”，是说有些时候，它的问题用别的名词替代，如“政府补贴”，“垄断”或“强制转让技术”。今年5月23日，美国、欧盟和日本三方在巴黎举行的部长级会谈，将这一担忧明确地表达了出来。他们说：

部长们日益担心其他国家将国有企业发展为“国家冠军企业”，破坏以市场导向的贸易，并指导这些国有企业控制全球市场。部长们也对国有企业所拥有的非市场优势和非市场的国内行为日益关切，这些优势和行为对三方国内的农民、工人和企业产生了扭曲的负面影响。

其中所说的“其他国家”应是指中国无疑。除了这一点，这段话在中国也是“政治正确”的，因为中共在其十八届三中全会上已强调“市场在资源配置中起决定性作用”，因而“破坏以市场导向的贸易”就是错的。实际上在中国，国企改革问题也是一个长期被官民关注的问题。

然而，长期以来，我们大多数人都对国企改革能否真正实施持悲观态度。这是因为，国企高管群体在享有着巨大的国有资源优惠和政府补贴的同时，又是一个政治上的强势群体，让他们放弃利益几乎就是与虎谋皮。然而，这个看法也许是错的。

表面看来，国有企业的特殊利益极为醒目。这包括，第一，不交利润，即资本成本为零。虽然自2007年始，它们貌似每年上交数百上千亿元的利润，但又以补贴或再投资的形式投回到作为整体的国有企业中去。第二，对于已划拨的国有土地不交地租，即土地成本为零。虽然有些上市公司象征性地给母公司交一些地租，但这些国有母公司却将此作为自己的收入。第三，获得低息贷款。据刘小玄等人的研究，国企实际上只需要支付1.6%的融资费率，而市场利率水平约4.68%。也就是说，国有企业可以只支付平均市场利率的34%的融资成本。第四，拥有垄断权。据我们的研究，国有企业的垄断权，使其增加相当于营业收入的4.8%的收入；或按制造业增加值率22%计算，相当于增加值的21.8%。还有低价获得国有自然资源的开采权，并时常获得政府的资金补贴；在这里我们忽略不计。

图1   增加值中扣除各种要素收益份额和垄断收益份额之后的劳动收益份额

而在另一方面，2001年由当时的国家经贸委、人事部和劳动保障部联合发文的《关于深化国有企业内部人事、劳动、分 配 制 度 改 革 的 意 见》（国经贸企改〔2001〕230号）中提出，“企业职工工资水平，在国家宏观调控下由企业依据当地社会平均工资和企业经济效益自主决定。”一句话，就是对劳动（含管理）要素的报酬不设限。虽然近些年来政府对国企高管的收入水平设置了上限，但主要采取的是平均工资倍数的相对限制，人们很容易采取水涨船高的对策，还可以用非工资甚至非货币的形式进行分配，通过在职消费享有利益，最差也可以用减少工作努力而直接消耗上述减免非劳动要素成本的好处。

于是，我们可以这样描述国有企业，它是一个资本成本减少100%，土地成本减少100%，货币成本减少66%，垄断利益增加相当于增加值的21.8%的企业。将这些要素成本减免的利益折合成增加值的份额，约为61.2个百分点。我们也可称之为“国企租”。但对劳动（管理）要素的成本却没有限制。按照现在国有企业的效率，如果完全支付这些要素的成本并去除垄断收益，劳动者报酬的份额为－7.3%。而按上述的减免优惠，则劳动者报酬会占增加值的53.9%。也就是说，即使国有企业的效率低下，吃掉了不少这些减免带来的好处，但由于不交或少交其它要素成本，国有企业的劳动（管理）者能获得一大半增加值。这样一种既轻松（所以效率低）又挣钱的地方，谁人不想去？

图2 将资本、土地和垄断收益份额降为零，货币收益份额降为原来的34%的劳动收益份额

然而，这些通过行政部门规定的要素成本减免，却不是补贴给国有企业中的确定的个人的。这就给看似诱人的国有企业带来了致命的颠覆。这是为什么呢？类似的情况经济学已经做过研究。如张五常教授在其《佃农理论》中对台湾的“三七五减租”做的研究。所谓“三七五减租”，就是政府强制性地把市场形成的地租率（56.8%）减掉三分之一，就是37.5%。那么第一个问题是，减下来的租金给了谁？五常教授说，这要分情况。如果减下来的租金转给确定的佃农，那么后者就相当于获得了相应部分的土地产权，结果就与正常的产权关系下的情形相同。但如果减下来的租金并不确定地转移给某个（些）人，则佃农们会竞争这块利益，在竞争中，这块利益就消失殆尽。他称之为“租值消散”。

这是为什么呢？这是因为，如果人们竞争一块“白得”的利益，他们可以采取不经济的行为。例如，如果政府规定一种商品的价格降低为市场价格的50%，消费者的反应就是抢购，他们会把时间耗费在排队上面。而排队是不产出商品的。但由于商品便宜了50%，所以作为经济人的消费者会花至多相当于便宜部分价值的时间去排队。于是，价格降低的租值就这样耗散掉了。类似的，在“在三七五减租”的例子中，假定在减租前佃农的收入是100元，这是他的边际劳动生产率决定的，也与社会平均的工资率相当。减租后，他可以多得50元。但这时如果可以自由竞争这块地的租佃权的话，很多原来收入100元的劳动者，就会投入到土地租佃权的竞争中来，即使他们的加入或者原佃农增加劳动投入，都会使边际生产率递减，以致实际的佃农收入减低到90元，80元，70元，……，但加上减租的50元，仍然高于100元，即他们的机会成本，所以还是值得的，直到降低的劳动边际生产率完全抵消了减租的好处。

那么，国有企业是这两种情形中的哪一种呢？应该说都不是，而是介于两者之间的一种状态。“国企租”不是转让给确定个人的，所以不是第一种情况。另一方面，国有企业也不是随便可以进入的，也不属于第二种情况。国有企业的产权在理论上归国家所有，管理团队和普通员工都是雇员，他们有任期或合同期，他们不可能拥有国有企业的长期利益。但他们一定清楚，在他们的任期内，是可以获得国有企业这种“国企租”的巨大利益的。因而他们又有足够的动力抗拒人们从企业外涌入。他们用正常的劳动人事制度限制企业员工数量。但由于有大量权力和关系的介入安插更多的员工，国有企业会呈现出一定程度的冗员，个别企业如中石化的冗员度甚至高达90%，但总体来说没有达到自由进入那样的水平。所以国有企业维持了显著高于社会平均水平的收入水平。据我们的估计，2013年国有企业员工的平均收入水平是非国有企业的330%。

在另一方面，由于国企高管与行政官员共同属于一个群体，他们之间经常进行身份互换，“国企租”的巨大利益会激起行政官员的强烈动机。根据我们2011年做的官员履历统计，在 19 个部委的 183 名副部级以上官员当中，具有国有企业工作经历的就有 56 人。通过对 123 家央企的高管履历统计发现，在有信息披露的 47 家企业当中，一共有 115 名高管具有政府工作背景。而按照制度，国企高管是有任期的，正常的更换才会给企图进入的行政官员带来机会。所以在政治过程中，国企高管任期被压缩得很短，约为三年一届，这明显不利于一个企业运营的连续性，但有利于为外部行政官员创造更多的进入机会。在现实中，就是国企，尤其是央企高管频繁更换。如在2018年，至少有97位央企负责人职位调动。而央企一共只有96家，平均调动率是100%。

而非程序的、非正常的进入是另一种进入机会。这就是，现有国企高管因犯罪落马而空出肥缺。这有两个原因。第一，国企高管都会意识到三年任期来日无多，所以除了合法收入外还可能采取非法手段攫取利益。第二，他们的位置被有权势的行政官员觊觎，利用政治手段影响司法构陷他们。无论如何，结果表现为国企高管有更高的几率获罪。而且根据上述逻辑，越是有“油水”的企业，高管获罪几率越高；越是职位高，越有可能落马。例如石油行业因为垄断和其它优惠政策，是油水大的行业，所以中石油和中石化的高管获罪率很高。另据统计，从中共十八大到2015年11月，共有171名国企高管落马，其中总会计师、办公室主任等共15人，约为9%；副职和其他班子成员共52人，约为30%；董事长、总经理或党委书记共104人，占总数的61%（赵振宇，“部分被查处国企高管案例分析”，《中国纪检监查》杂志，2015年第6期）。显然是职位越高，获罪几率越高。

图 3   国企高管获罪频率（中共十八大~2015年11月）

数据来源：赵振宇，“部分被查处国企高管案例分析”，《中国纪检监查》杂志，2015年第6期。

据北京师范大学中国企业家犯罪预防研究中心统计，2013年12月1日到2018年11月30日，犯罪的民营企业家1569人，国企高管768人（和讯名家，2018）。由于2017年国有企业数只有1946家，而非国有企业则高达371054家，在这五年内，平均每家企业的国企高管获罪几率是39%，而民营企业家是0.4%，前者是后者的94倍。尽管国有企业一般规模偏大，但由于国有企业有着“隐性家庭化的特点”，一个人的腐败或垮台经常表现为“窝案”，牵扯到一群人。尤其是如上所述，获罪风险会随着职位的升高而增加，如果用上述国企高管犯罪的768人乘以61%（一把手占全部获罪人员比例），国企一把手获罪几率约为24%。考虑到所谓“一把手”一般指董事长和总经理，而党委书记是兼任，所以一把手一般是两人，所以具体到个人，一把手的获罪几率是12%。

一旦考虑到获罪风险，上述国企的巨额利益就会被抵消掉，甚至是负数。假定一个国企高管每年能够获得来自于“国企租”的额外收入400万元，平均任职五年，共2000万元，但获罪几率是12%。一旦判刑，根据现有的经验，大概是50万元一年，共可能判40年。我们又假定入狱一年的损失是400万元，则期望值是－160万元，显然得不偿失。那么为什么人们还是飞蛾扑火那样涌向国有企业呢？是因为在相当长的时间里，不少人由于心理偏差认识不到这一点。亚当 ∙ 斯密说，人们通常表现为对“自己能力的过分自负”和“对自己好运的荒谬假设”。他又说，“贪婪，使人们高估贫穷和富有之间的区别；野心，使人们高估私人职位和公共职位之间的区别；虚荣，使人们高估寂寂无名和德高望重之间的区别。”实际上这两种弱点会使人们高估国企高管位置的价值，因为这兼有金钱、地位和名声的好处；而低估他们面临的风险，从而作出错误的判断。

现代心理学证实了亚当 ∙ 斯密的观察。认知心理学曾做过实验，发现人们很容易犯“忽略基础比率”的错误。即人们只关注一种现象发生的表面比例，如红色的汽车发生事故的概率是蓝色的两倍，人们往往不考虑红色汽车的数量是蓝色汽车的两倍，而得出红色汽车更容易出事故的结论来。这是人们经常犯的错误，即使是在哈佛大学学生中做这个实验，竟也有45%的人犯了“忽略基础比率”的错误（艾森克和基思，《认知心理学》，华东师范大学出版社，2007，第578页）。在国企的例子中，人们只看到获罪的民营企业家在总量上比国企高管多，就误以为后者更安全。实际上，这是因为忽略了民营企业的数量是国有企业的191倍这个“基础比率”。国企高管犯此错误的人应比哈佛大学的学生要多一些。

然而，也有一些有长远眼光的国企高管认识到了这一点。他们采取各种方法规避风险。如投入和积累更多的政治资源，以期在高管任命方面保住自己的位置并获得更多的安全；或者进行高风险的投资，使企业的财务处于风险的边际之上，以使觊觎位置的人觉得无利可图而止步。但这些还都是技术层面的应对。更聪明的应对则是严格律己、小心谨慎，不追求当下的利益，而求长久平安。不过，这只是在个人层面上的防范，丝毫不会改变国企高管群体面对的平均的负的期望收益。这是因为，如果他们真的处处设防，不敢越雷池一步，他们也就减少了获得“国企租”的数量。在风险减少的同时减少可能的收益，并且还付出了沉重的心理代价，甚至还不能摆脱恶意的构陷，其收入期望值不会提高。任何一个还没有落马的国企高管，甚至是在退休以后，仍然会有同样的几率在某一天身陷囹圄。

因而，国企高管的处境是一个制度性悖论。这就是，国企高管的这种悲剧式命运，是他们这个群体自己造成的。国有企业之所以有这么多的政策性利益，是因为国企高管群体与行政官员群体高度重叠，或者说就是一个群体造成的。正是因为国企高管可以与行政官员互换身份，一个行政官员有朝一日可能变身为国企高管，所以在他制定政策时，就更有可能倾向于国有企业。而在我国，由于“部门立法”有着历史惯性，本来应该由立法机关批准的对国企的免收利润或赋予垄断权等决定，却由行政部门作出。如石油行业的垄断权是被称作“38号文件”的行政规定所赋予的，没有任何合法性。但在他们在密室中作出决定时，不可能赤裸裸地将这些利益归于他们自己，却可能将利益归于一个群体，他们自己又是这个群体中人。他们误以为，这样做一定对他们自己有好处，而实际上，他们为自己挖了个陷阱。

这是因为，只要他们不能把这一巨额利益直接划归自己，他们就面临着同一群体中别人的竞争。而不同于自由市场中的竞争，和平的，遵循市场规则的竞争，他们自己之间的竞争可能会采取更为激烈的形式，如政治的或法律的，他们之间甚至可以成为你死我活的“敌人”。这样一种国有企业体制，就是一个迷惑人的、具有欺骗性的陷阱。当人们陷入其中，甚至锒铛入狱，仍然没有明白他们是怎么进去的。只要这种国企体制不变，他们就无法摆脱那个无可逃遁的命运，就像孙悟空无法跳出如来佛的手心一样。悖论在于，这个陷阱恰恰是国企高管－行政官员这个群体自己设置的。其中的诱饵就是那个令人垂涎的“国企租”，而陷阱则是这个并没有确定“国企租”归属从而导致他们之间争斗的制度环境。正是因为这个国企制度本身违反了人间的基本正义、不通过正当程序就将国家和民众的巨大利益划归自己这个群体，才必然导致这个制度反噬他们自己，如同“天罚”。

然而，国企的这种真相终归要为国企中人所认识。这是因为，一方面国企真相在不断展现，那些触目惊心的腐败案在冲击人们的头脑；另一方面，经济心理学发现，受教育水平越高的人越有耐心，亦即他们越有更长远的眼光。而眼光越长，越能发现隐藏在表现利益后面的代价。而国企中藏龙卧虎，精英荟萃，他们中不少人清楚，不义之财不是财富，而是罪证，这会遭到监察机关的直接惩戒；其中更有一些人能够明白，制度的不正义是广义的、且更为隐蔽的不正义，它可能符合字面上的规则，但他们获得的“国企租”也是广义的不义之财，仍会受到广义的惩罚，即错误制度引起的贪欲和恶意争斗的惩戒。“国企租”越多，越是诱人，惩罚也就越严厉。结束国企高管悲剧命运的根本出路，就是进行彻底的国企改革，首先就要去除“国企租”，使国企成为与其它企业一样的市场中平等的竞争者。即使只是从自己的利益出发，也要将国企这种制造幻象的陷阱拆除。

于是，我们就看到了国企改革的曙光。国企改革要靠国企内部的动力。以往当我们提出国企改革时，国企高管层就会齐声反对，当时他们没有意识到，他们捍卫的是陷他们自己于死地的陷阱。现在应该到了一个转折点。国企体制的陷阱性质被揭示出来，越来越多的国企高管认识到了这一点。并且位置越高，风险越大，平均而言受教育水平越高，眼光越长远，就越有动力对国企现有体制进行改革。他们将是今后国企改革主要力量。更何况，国企改革是中国民众和国家的利益所在。如果我们用五年时间完成国企改革，最后完全去除“国企租”，则每年可以享有两个百分点的经济增速。而在国际经济关系上，由于那个阻碍国际公平贸易的利益集团实际上发现，他们的利益子虚乌有，还有负面结果，因而这个利益集团就会瓦解，他们也不会用手中的行政权力去捍卫国企这个陷阱，中国与其他主要贸易伙伴就更容易达成公平的贸易协议。这是民众、社会、国家和国企中人皆大欢喜的结果。还有什么力量能够阻止国企改革呢？

[注] 2019年上半年克强指数估计：货物周转量增长率，5%（权重25%）；货币供给增长率，4.4%（权重35%）；发电量增长率，3.3%（40%），修正数，0.6%。

2019年9月14日于五木书斋

2019年9月20日首发于《FT中文》