[横议] 个人账户争议辨析｜盛洪

最近所谓“医保个人账户改革”引起了不少的关注。大量民众突然发现，他们的医保个人账户中的钱少了约2/3。这引起很多人的不满。立刻就有若干文章，指责这些人目光短浅，没有看到长期的利益。这些文章大多用词模糊，似是而非，引用片断数字，用普通百姓不熟悉的术语偷梁换柱。总体来讲，这些文章有如下几种说法。

第一，个人账户的钱虽然少了，但以后得病报销的钱多了；这只是权益上的置换。

例如一篇文章说，虽然职工个人账户的钱少了，但医保统筹增加了个人门诊费用的赔付。他举了一个例子，是说某人按新医保规定，可比原来多报销2160元，若是退休人员，可多报4985元（阿力米热，2023）。但我们首先要弄清楚，在减少个人账户资金的同时，在统筹报销方面有哪些变化，如起付线、报销率或最高限额是否变了。这三点，这篇文章都没完整提到。如没有提到起付线是否变了。该文说在广州新的门诊报销率是80~~85%，其上限是10100 元。但原来是多少没有提。据一份题为《广东省医疗保障待遇清单（2022）》的文件说，普通门诊报销率是50~60%，特定病种门诊还要酌情高些。而最高限额，该文件说“不超过上上年度职工人均工资水平的8倍”，按2020 年全国居民人均收入32189元估计，约有24万元。但没有说门诊报销的最高限额。估计不会比10100元低许多。对比北京的门诊报销率，在职和退休职工是70~90%，其上限是20000元。都比文中提到的报销率和上限要高。这篇文章显然是夸张了增加的报销金额。

但估且认为，增加的报销金额是该文所说的那么多。但两者是否等价呢？如果将个人账户里的金额看作一种财产，而将可能的保险赔付也看作财产，只有当两种财产在价值上相等才能算是完全置换。稍微算一下，如果原来的个人账户是每月180元，每月减少120元，一年就减少了1340元。但这不能直接与多获2160元或4985元比较。个人账户中的钱，是100%拿在手里的钱，而多获2160元或4985元赔付，只是一个很小的可能。要报销医药费的前提是得病，并不是每个人都得作者假设的“慢性胆囊炎”或类似疾病，并且医药费也不见得会超过报销上限。根据我们开发的模型模拟（注），在门诊中约有82.8%的人的费用达不到起付线标准，因而不能报销；门诊医药费用超过10100元的人只有1.6%。假定这1.6%的人是随机分布的，也就是说，任何一个人在门诊看病费用超过10100元的概率只有1.6% 。因而他可能最多获4985元赔付的概率是1.6%。期望值是两者乘积为79.8元，与减少的1340元相距甚远.。

这是期望值概念，一般来讲，如果两种金融资产期望值相同，还可以在表面上算是等价。但是若考虑风险，两者还不等价。一般人都会觉得“十鸟在林，不如一鸟在手”，即如果有1/10的概率获得100元钱，也不如手里有10元钱。从职工个人账户中拿走1340 元，即使有26.8%概率获得4985元的医药费用报销（期望值是1340元），一般人也不愿意；更何况只有1.6%的概率。也就是说，减少个人账户的金额，用小概率的所谓多报销作为“置换”，实际上是对人的财产权的侵夺。说两者等价就是一种欺瞒，有文章甚至说“增加的普通门诊统筹报销待遇比个人账户减少要高”（人民日报，2023），那能是什么？产权制度是一个社会的最基本的制度，如果可以以一些似是而非的理由侵犯产权，是对这个社会根基的动摇。如果这个行为能够成立，就等于承认颠覆社会的行为是可以接受的。

这些文章说的第二个方面是，即使有对部分人的利益削减，也是有人得利。现在的情况是“有病的不够花，没病的用不了”，大量个人账户的资金趴在账上没有用，不如用于急需看病的人身上，这样就提高了医保资金的“共济”水平。（人民日报，2023）这看似很高尚。用这样的语言还可以进一步说，有大量的存款趴在账上没有用，不如花在需要钱的人身上。然而“看来没用”的存款和其它积累的财产的重要作用是，它使人们形成了财产不可侵犯的观念，可以激励他们为积累财产而努力工作。如果他们暂时不用的财产可以随时被用来“共济”，他们还有激励努力工作吗？财产权用一句通俗的话说，就是“即使我现在不用，别人也不能动用。”如果别人可以以“既然你现在没用，就给需要的人用吧”拿走你的财产，那就不叫“财产权”。况且积累财产的作用并不只是当下时时花费，而是用于未来的大用。尤其是年轻人，他们“暂时不用”的钱可能用于求学、结婚、买房或养育子女，如果没有积累的财产，人们当下就不会安宁，也对未来没有信心。

个人账户的资金也同样具备这样的性质，只不过专门用于医疗。当初设立个人账户被视作个人用于医疗的强制性储蓄，是针对有些人没有长远眼光，但仍然是个人的储蓄。人们一般都是年轻时少病，老时多病，到现在为止，也从来没有仅靠保险体系完全覆盖医疗费用的情况。因而，他们在个人账户上积累资金就是他们对自己存款的替代。人们当然可以有仁慈之心，将自己富余的钱用于帮助别人；也可以将自己暂时不用的钱以一定条件借给别人。但这样做的前提是自愿，要经过本人的同意。如果打着帮助他人的旗号无偿动用别人的钱，就无高尚可言。也无需唱高调。有专家说个人账户中累积1万多亿元钱，就说要把这些钱用“活了”（时代周报，2023）；此话更可用于银行中约102万亿的“住户存款”，不更应用“活了”吗？除非说这样话的人将自己的存款捐出，说要提高“共济”水平，我们才能相信他是真心的。再则，这个“共济”口号的提出颇像另一个“共产”口号。我们的社会经历过“共产风”的洗劫。这个看似高尚的口号误导了多少民众，使这个社会走上一段不堪回首的弯路，还要重复吗？

第三个论点是，“一些人认为个人账户里的钱就是个人自己的，这是概念上的误解。”因为这“在法律上”是“医保基金，由政府管理。”（人民日报，2023）这完全无视社会医保虽然有强制性质，但基本上仍是一个交易。即由职工用自己的钱购买，医保则是他们购买的服务，包括个人账户注入资金，是当初购买时的一个服务承诺。这个在未来实现的服务承诺就是买者的财产。表现在保险机构的资产负债表两边，在资产方叫作“货币资金”或其它投资，在负债方叫作“保户储金及投资款”。保险机构的负债就是投保人的债权，或曰“财产权”。说个人账户中的钱是“医保基金”相当于说个人储蓄是“银行存款”，仍脱不了个人财产的性质。只不过医保服务购买的形式不那么直观，是以企业直接从职工工资中扣掉一部分，企业又支付一部分的形式。企业支付的部分也相当于工人的工资。经济学家早就指出，企业为交医保而扣的款本来就是工人的。这是因为企业雇用工人的工资率是由劳动力市场决定的，当其中一部分被强制性地交纳医保，企业就相应地降低工资率，使工资率加医保扣款仍等于市场工资率。

还谈什么“政府管理”。在这些作者看来，似乎一谈“政府”，就有某种优越感。其实医保基金的有效管理和运营还是以企业形式为佳，历史已证明，政府制度只有在公共物品领域才勉强算是有效，而在类市场性质的产业中则是低效的。他们也似乎觉得，一谈“政府”，财产的个人性质就会灰飞烟灭，好象政府有侵犯产权的特权。这是对政府性质的无知。其实，按照大陆中国宪法，政府都是民众的，政府是靠民众纳的税养活的，如果政府不按照社会契约去履行自己的义务——保护产权，公正裁决和维护秩序，政府及其官员是没资格动用纳税人的钱的。政府的职责恰恰是保护产权的，如果它的存在是为了否定产权，则它就没有它赖以成立的合法性基础。这种论点从根本上否定个人账户的财产权性质，又是对财产权侵犯的不打自招。这样做的结果就不仅仅是在当下侵损了个人财产，而且是破坏一个本来颠扑不破的原则——个人财产神圣不可侵犯，使人们担心他们的其它财产也会被政府以各种理由加以侵犯。

第四个论点是，减少个人账户金额的其它理由还有，可在家庭成员中“共济”；并且如果不用这些资金就会贬值（郑秉文，2023）。其实，在大陆中国，基本的财产单位就是家庭，这无需官方提倡就早已是现实，即使在个人账户在家庭成员中不通用的时候，家庭成员之间早已通过互相开药等方式近似地实现了通用。说个人账户在家庭成员之间共济只不过是在形式上承认了财产以家庭为单位。只不过，这个家庭共济的好处绝不能成为在家庭之外“共济”的理由。在家庭与非家庭领域之间还是有一道明确的界限，突破它就是对个人财产权的侵犯。

至于个人账户的钱如果不用就会贬值，更是明显牵强的借口。如果保险机构担心“保户储金及投资款”会贬值，其正确的作法不是不负责任地加快花掉，而是进行安全的保值增值的投资；正如银行通过有效的贷款维持存款的价值一样。至于参保人感到的贬值也可以通过保险机构提高利率来消除；即使真的贬值了，既然个人账户真的是个人自己的，也无需别人操心。如果一个人或机构以会贬值为由侵夺别人的财产，则是明目张胆地抢劫。任何一个人都会知道，资产贬值却在自己手里，总比别人抢走好。

第五，这些作者似乎认为，医保当局单方面地改变医保规则——大幅度削减个人账户是理所当然的。但如果我们将医保看作是一种交易，则交易条件的变化则应经过交易双方的谈判才能达成。我们看到在无锡的职工在今年的1月1日以后才知道他们的个人账户遭到削减（澎湃新闻，2023），医保当局甚至在改变头一天还向交易对方保密。这说明这种医保体系根本没有将参保人作为它的交易相对方或服务购买者，也没有将他们作为人民主权社会中的公民，它单方面修改交易条件是违反公平交易原则的，也违反民主与法治原则。这种削减个人账户金额的作法或许还与医保当局的运营不善和政府干预有关。如此庞大的医保系统的基本规则应是经过保险精算安排的，不应轻易改动。就在上一年，医保资金被违规地用于公共卫生项目——常态化全员核酸和疫苗，造成了医保收支的不平衡。这种单方面减少个人账户的作法恐怕是用来补窟窿。医保当局之所以敢这样做，大概是因为它认为它可以滥权压制因此带来的不满，但这样的作法只能使本来就效率不高的医保体系更为恶化。

第六点，这些文章说，减少个人账户金额，提高统筹部分会提高医保的“共济性”，能够改善医保的服务或提高效率。这又是一个似是而非的说法。我们对医保有过系统的研究，研究报告《中国医疗制度的理论研究、效果评价和改革方案》的英文版已于2022年出版。我们在研究中发现，保险制度虽然有些好处，但有一个致命的缺陷，就是它会制造“保险幻觉”，使享受医保报销的人觉得医药费用很便宜，并且购买越多越贵的医药能占越大的报销便宜。这在宏观上导致医药费用的反比例上涨。我们在这个报告中专辟一章讨论这个医保悖论——医药价格与自付率成反比的现象，并利用CHARLS微观数据及《中国卫生健康统计年鉴》数据，验证了医疗保险悖论在中国的存在。随着医保体系的建立，大陆中国的医药价格在明显上升。这一章以“医疗保险悖论”为题在专业刊物上发表了（盛洪，张林，2020）。针对这一点，我们的改革建议是，提高医疗费用的自付率，降低保险报销比率，同时减少医保扣款（即降低医保价格），从总共约9.5%降低到1.2%（盛洪，张林，钱璞，2018）。

根据这个研究，现在这个所谓的“改革”，大幅减少个人账户，而提高医保赔付，正好与正确的改革方向背道而驰，会加剧现有医保的弊端。由于个人账户的钱相当于自己的钱，人们在使用时还是精打细算，而一旦个人账户的钱大幅减少，人们就会更依赖于医保报销，他们就不会像以前一样精打细算，而是通过过度医疗、多买药品来竞争更多的报销款。这在微观上似乎是对个人有利，但从宏观上看，大多数人都这样做，会导致总体需求的大幅上升，进而使医药价格上升。即使有较大比例的报销，但不足以抵偿价格上升的损失。加上人们还是花费自己的钱购买的医保，其总成本会迅速增加。因而这个看似又“共济”又“改善”的“改革”实际上是一个恶化医保服务的倒退。

设立和发展个人账户是一个克服“保险幻觉”的好安排。这是借鉴了新加坡的经验。在世界各国的医保制度中，新加坡的得分是较高的，它既提供了较好的医疗服务，又使其成本处于低位，约为GDP的4.7%（2012年，对比美国的18%）。这得益于个人账户具有“自己的钱”的性质，人们会精打细算地花费，而不会受到“保险幻觉”的诱惑而大手大脚。在大陆中国的医疗费用逐年高涨的背景下，学习借鉴新加坡经验具有长远意义。而这种削减甚至“淡化”个人账户的所谓“改革”方向显然是错误的。

另外，从总体来看，大陆中国医疗体系的弊端有很多。从公平和效率上看，比较突出的是，依人的身份不同并存着几种医保制度，享受着不同的财政补贴。而这种财政补贴却违反布坎南第二正义原则——如果不得不对收入分配有某种干预的话，就要从给最穷者的补贴开始，而是对权力和收入的优势者给予更大的补贴（见表1）。如果真要提高“共济性”，这是最好的切入点。如果放着这样人为不公平的制度不去触动，却对自然生成的健康者和多病者的个人账户结存的多寡大做文章，显然没有改革的诚意。让财政资金更多地补贴更穷的人难道不是更有“共济”性质吗？而那些打着“专家”旗号用专业术语的扭曲解释为这种“改革”背书的人，要么是不够专业，要么是没有职业道德。

表1 不同医保类型的保障程度（2016年）

数据来源：Sheng Hong, Zhang Lin, Qian Pu, A Theoretical Analysis, Performance Evaluation, and Reform Solution of the HEALTH Care System in China, World Scientific Publishing Co. Pte. Ltd., 2021, p.203.

注：这个模型根据《中国卫生健康统计年鉴》（2018）数据和CHARLS（中国健康与养老追踪调查（China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS））数据估计的医疗费用分布特征（期望值和方差）建立起对大陆中国的医疗费用分布的模拟，用随机数生成收入，小病费用，大病费用的正态分布（见下图），用来对各种医保条件及其效果进行测试和估计。

门诊医疗费用和住院医疗费用概率分布

参考文献

阿力米热，“医保个人账户为什么会‘缩水’，我们帮你算一笔账”，《时代周报》，2023年2月20 日。

澎湃新闻，“权威解答！关于医保个人账户”，《澎湃新闻》，2023年2月22日。

人民日报，“怎样看待门诊共济保障改革”，《人民日报》，2023年2月20日。

Sheng Hong, Zhang Lin, Qian Pu, A Theoretical Analysis, Performance Evaluation, and Reform Solution of the HEALTH Care System in China, World Scientific Publishing Co. Pte. Ltd., 2021.

盛洪，张林，“医疗保险悖论：医药价格与自付率成反比的假说及其在中国的验证”，《制度经济学研究》，2020年第一期。

郑秉文，“医保个人账户改革底层逻辑与现实冲突”，《中国新闻周刊》，2023年2月18日。

2023年2月27日于五木书斋