盛按：最近看到有人说，减少职工个人账户金额是为了提高“共济”水平，这是不堪一驳的诡辩。它的第一个错误是无视医保个人账户的个人财产性质。个人账户相当于个人的存款。说为了提高“共济”水平而提走个人存款，是对财产权的严重侵犯。第二个错误是，现有医保规则是在保险精算下的安排，大病赔付比率是事先规定的，按精算应是能覆盖的。如果说大病赔付的赤字要用缩减个人账户来弥补，只能说明保险机构运营有重大错误。第三个错误是，它假设减少个人账户会改善大病赔付状况。其实即使职工个人有可能因大病获得更多的保险赔付，但因为他们个人账户被拿走了大部分，他们不会像以前那样精心使用，而是会过度医疗、过多取药，努力竞争获得更多医保赔付，结果从总体上增加了医疗支出、并可能提高医药价格，结果使个人的医药费用更高。本研究揭示了自付率与医药价格之间的反比关系，提出的方案建议提高自付率，同时减少医保扣款从原来的工资总额的约9.5%降低到2.8%，这也大幅度降低了企业的负担。（2023年2月20日）
目录
- 一、医疗领域的经济主体与市场… 2
- 1.病人：专业医生出现之前的情形，病人的基本特性… 2
- 2.医生及简单医疗市场… 2
- 3. 制药者：医疗与制药分工后的情形… 3
- 二、保险制度及其问题… 4
- 1．保险的目的… 4
- 2．对保险以往的认识和批评… 4
- 3. 进一步问题的提出：医疗保险制度对市场机制的削弱… 4
- 4．保险悖论：保险没有减少反而增加了医疗成本… 5
- 5． 保险的其它问题… 5
- 6．保险制度下的经济主体与市场… 5
- 三、政府对医疗领域的介入… 6
- 1． 政府应因市场失灵而介入… 6
- 2．保险制度下政府的介入… 6
- 3． 政府干预保险引起的宏观结果… 7
- 四、我国现有医疗体制的特点及问题… 7
- 1．现有医疗体制框架及特点… 7
- 2． 医疗体制问题的现象… 8
- 五、现有医疗体制的效率和公正性评价… 11
- 1． 效率评价… 11
- 2．公正性评价… 13
- 六、医疗保障制度改革方案… 14
- 1．保险制度改革：取消强制性保险，建立充分发挥市场作用的保险制度… 15
- 2．减少社会医疗保险扣款，实行小病（门诊）费用自付，大病（住院）部分自付、部分保险 15
- 3．取消公费医疗制度，建立公平的医疗保障制度… 15
- 4．建立国家大病重病救助基金… 15
- 5．发展商业医疗保险，形成竞争性的医保市场… 16
- 6．鼓励医疗保健的慈善事业… 16
- 7．允许中医传统的区别对待价格政策… 16
- 8．让消费者自己选择医保形式… 16
- 9．以家庭为单位建立强制医疗储蓄账户… 16
- 七、医疗服务制度的改革… 17
- 1．取消对医疗技术人员进入的政府管制，代之以竞争的职业协会的资格认证… 17
- 2．取消对医院的进入管制，代之以行业协会及竞争的约束… 17
- 3．取消对医疗服务的价格管制… 17
- 4．取消对医师的定点执业限制，代之以医师与医院的合约关系… 17
- 5．推动和鼓励医疗服务人员的职业协会的成立与发展… 17
- 6．鼓励公有医院向民间非营利医院转型… 17
- 7．鼓励民营医院发展… 18
- 8．鼓励通过互联网络的跨院、跨地区的诊断与治疗合作… 18
- 八、药品生产与流通制度改革… 18
- 1． 将对新药品的准入机制，建立在政府与技术性协会合作的基础上… 18
- 2．取消集中招标采购制度，让企业在市场上竞争… 18
- 3．取消药品的价格管制… 18
- 4．取消对药品流通企业的进入管制，代之以行业协会与竞争的约束… 18
- 5．鼓励建立与发展药品生产与流通企业的行业协会… 19
- 6．改进中药市场规则，保证中药材质量… 19
- 九、政府对医疗领域的辅助性管制… 19
- 1．特定管制：传染病；急诊；药品质量… 19
- 2．管制垄断与合谋… 19
- 3．保护产权，保证合约履行，维护公平竞争… 19
- 4．鼓励建立医疗领域的消费者协会… 19
- 5．鼓励医疗中介服务机构的发展… 20
- 6．促进公共卫生服务的公私合作… 20
- 十、医疗改革效果估计 20
一、医疗领域的经济主体与市场
1.病人：专业医生出现之前的情形，病人的基本特性
人体是一个复杂系统，一个人患病的原因、种类、程度、能否正确诊断和治疗等，都具有不确定性。也就是说，面对“病愈”这种“产品”时，个体需求是充满不确定性的。一旦患病之后，患者会努力实现“病愈”的目标，因此对于医疗服务需求的价格是缺乏弹性的。在专业医生出现之前，人们只能靠自己及其家庭来治疗疾病，但自我治疗效率很低。
2.医生及简单医疗市场
专业医生出现以后，就出现了医疗服务的供给。医疗服务具有排他性和可竞争性，但同时也具有其他特征：（1）地理垄断性。医疗服务的供给往往不能远距离提供，这经常表现为仅有一个医生负责一个社区或村子的医疗服务，如果医生过多则没有足够的需求支撑成本。因而在这一社区或村子中，这个医生具有某种垄断地位。（2）一定外部性。尤其对于一些具有传染性的疾病，医疗服务的社会价值超过了个人价值。（3）信息不对称与代理问题。医生和患者之间存在着严重的信息不对称，在供给方充分竞争的情况下，信息不对称的弊端可以被克服，但在供给方竞争不充分的情况下，信息不对称的弊端就可能突显出来。（4）紧急情况下，医疗服务的市场定价机制是失灵的。
对于病人而言，专业医生出现之后，病患需求的不确定性被大大地降低，但并不会影响到需求的价格弹性。部分研究也证实了这一点。病人的需求价格弹性趋近于零，这意味着医疗市场的价格主要取决于医疗服务供给方的市场结构和供给成本。
表1 部分研究的价格弹性估计
| 医生服务 | ||
| 研究 | 自变量 | 价格弹性 |
| Fuchs and Huang(1972) | 人均医生出诊 | -0.2~-0.15 |
| Newhouse and Phelps(1976) | 诊所就诊 | -0.08 |
| Gromwell and Mitchell(1986) | 手术服务 | -0.18~0.14 |
| Wedig(1988) | 医生出诊 | -0.35~0.16 |
数据来源：舍曼·富兰德等，2015，第238页。
专业医生在提高了医疗服务技术水平的同时，也具有了信息优势。由于患者和医生之间存在信息不对称和委托代理关系，医药合一的专业医生可能会利用信息优势进行诱导需求。声誉机制可以在一定程度上解决这一问题。医生的医疗效率远高于病人，医生的专业知识及其规模经济形成了潜在的垄断优势。
如果一个相对独立的且封闭的区域只能支撑一个医疗提供者，那么该医生则会实施垄断者定价。如果该区域的人口基数和发病状况能支撑多个医疗提供者，那么这些医疗提供者之间将会产生相当程度的竞争。尤其是当几个医疗提供者之间没有明显的技术差别时，对竞争市场的偏离是非常有限的。
但医疗市场有其不同于普通消费品市场的特性，一是生命与健康定价困难妨碍均衡价格的形成。二是紧急情况削弱了讨价还价机制。三是卫生防疫等医疗服务具有很强的外部性，市场供给往往是不足的，需要通过政府和其他社会力量来增加供给。
3. 制药者：医疗与制药分工后的情形
药品及医疗设备的使用和消费是排他的、且有竞争性的，所以药品及医疗设备是私人物品。但药品生产在医疗领域中也具有一定特殊性：第一，新药品的开发一般需要投入大量的沉没成本，而模仿新药的成本往往较低，因此需要专利和产权的保护。第二，药品是医疗服务的互补性产品，因此药品的生产和供给还取决于医疗服务的供给情况。第三，对某些药品，尤其是专用性较强的药品来说，相同药品所带来的治疗结果还取决于消费者的个体差异。
医疗和制药分工后，药品生产摆脱了医生诊疗服务的规模限制，从而使得药品的大规模生产成为可能。由于药品具有标准化和大规模生产的特点，行业的集中度比较高。具体到药品细分市场，垄断程度会更高。如果考虑到对新药的专利保护，某些药品的生产就具有独家垄断性质。药品销售和代理企业往往具有规模经济的性质，一个有能力的流通企业可以同时代理数种药品，因此药品流通企业的集中度也比较高。
医药分工之后，医生可以更加专注于诊治患者，并且可以依赖于先进的设备更准确的确定病情，大大提高了医疗服务的专业水平，这也有助于降低患者需求的不确定性。制药者与医疗设备提供者和医生产生了专业分工之后，药品、设备以及医生提供的医疗服务便有可能分别提供给消费者，这也使得消费者有可能绕过医生的诊断过程而直接去消费药品。但由于消费者不具有医生的专业知识，政府往往会通过划分处方药等管制手段，使得专门性的药品提供需要先经过医生的专业判断。对于非处方药品，医生与制药者之间存在着供给上的替代关系，因而市场上也存在着医院之外的独立的药品和医疗设备市场。
医药分开也并没有改变医疗需求本身的技术特性，即在治愈疾病的层次上，医疗需求的价格弹性仍然趋近于零。
在药品市场具有竞争性的情况下，患者能获得更为便宜的药品。但在受管制的处方药市场，患者仍然要接受医生对药品的定价。尤其是专用性较强的药品不能在医院之外的独立市场流通，此时医院和医生便可能获得该种药品的买方垄断地位。如果该种药品也是市场垄断的，这意味着医院和医生有可能收取超过制药厂商垄断价格的更高价格。
二、保险制度及其问题
1．保险的目的
医疗保险的目的，是通过整合和专业化，将个人在医疗方面的不确定性转化为可以预知概率分布的风险，消除不确定性，从而带来确定性效用。
本研究估算，我国现有保险制度带来的确定性效用约为GDP的2.25%。这大约相当于人均医疗费用的44.3%。其含义是，人们支付保险除了获得医疗费用的报销以外，还由于获得了确定性，而享受了相当于全部医疗费用44.3%的确定性效用。
2．对保险以往的认识和批评
以往对保险制度问题的认识与批评主要包括：（1）道德风险，即人们会在有保险的情况下，采取各种方法尽可能地多获得保险的赔付。（2）逆向选择，即在单一标准下，较健康人群不参保，而较不健康人群积极参保的问题。（3）增加机构成本，更有可能，这些机构还会出现机构臃肿、官僚主义的低效率问题。（4）保险市场的买方垄断，此时医疗服务和药品的价格由保险公司决定。但这未必意味着能够医疗服务和药品的价格。相反，有可能存在大保险公司与药品或医疗设备生产巨头的合谋。一方面提高医疗服务与药品价格，另一方面提高保险价格。（5）推动价格上涨。医疗保险还存在着增加过度医疗的问题，过度医疗导致对医疗产品和服务总需求的增长，又促进了价格的上升，价格的上升反过来又导致了保险费用的上升。
3． 进一步问题的提出：医疗保险制度对市场机制的削弱
保险支付可以被看作是按两部制定价：即消费者预先支付了一笔较高的固定费用，当他生病时，只需支付路程成本和时间，再加上一定限额的自付部分。边际成本只是可变费用的边际成本，而不是全成本的边际成本。两部制定价有一个重要结果，就是在支付了固定费用以后，消费者对边际成本的敏感性降低了。
由于医疗费用由保险公司支付，消费者在不同药品中必然要选择质量或疗效最好的服务或药品，而不考虑价格。这相当于没有了预算约束。因此保险支付方式带来的问题是失去预算约束，对价格不敏感。
如果消费者对价格不敏感，价格的变动对消费者的行为就不产生影响；反过来，人的选择不会形成有效率的价格。在这时，价格体系无法形成，或者会形成一个无效率的价格体系。还有可能，价格弹性为正，即价格越高，需求越多。在相同治疗效果下，消费者如果选择价格更高的药，这意味着低成本的药品反而被逐出了市场，造成一个劣币驱逐良币的结果。
由于消费者在购买保险以后并不受预算的约束进行选择，导致他们选择的医疗服务或药品组合偏离最优的组合，也导致他们之间的医疗服务或药品配置偏离最优的配置，最后会形成一种需求结构，它也偏离最优的需求结构。为了满足这一需求结构，生产结构也随之变化。在这样一组需求结构和生产结构的互动中，也会形成一个价格结构，这个价格结构很显然是偏离了最优的价格结构。而这种明显扭曲的价格结构，又成为整个产业进行生产和投资的参照，结果是整个产业的资源配置都是错的。
4． 保险悖论：保险没有减少反而增加了医疗成本
在保险制度下，因为有保险公司的报销，人们自己支付部分下降而会产生 “收入幻觉”。之所以有这种幻觉，是因为消费者把已经支付过的购买保险的支出看作是沉没成本，在面对现实的医疗费用时则考虑的是当下的边际成本。由于有了保险公司的报销，就相当于价格降低了。
这种收入幻觉又可称为“保险幻觉”或“保险效用”，就是消费者对自付率的两种反应：一是因感觉到收入增加而增加了对医药的需求；二是认为贵的药品能够带来的边际收益高，其消费者剩余要远大于较便宜的医药，且保险报销的数额也大于较便宜的药品。在实际中，这两种保险效用会综合地体现出来，即在同一价格下，有保险的人比无保险的人倾向于买多；在同一数量下有保险的人比无保险的人倾向于买贵。随着自付率的下降，保险效用除了导致价格上升外，还导致了需求量的增长，这部分需求可被视为过度需求。
保险制度的实施，使消费者的需求函数发生了变化；这一变化使原来保险制度设计的均衡预期不再均衡。当保险费提高时医生的服务价格也提高，这就造成没有加入保险的人所面临的服务价格也提高了，反过来服务价格的提高又会要求提高保费。由此可见，保险会带来保费与医药价格的轮番上涨。
5． 保险的其它问题
现实保险制度中多设有起付线、自付率和最高限额。在起付线下病人自付，起付线上保险公司支付较大比例，使得保险支付部分是在定价的边际上起了重要作用，反而抬高了价格。随着自付率上升，由此引起的价格上升就会减少，医疗需求量也会下降。最高限额的设计使得病患家庭最需要帮助的时候，难以得到有效的保障。病患家庭的医疗费用越是高，出现的概率越低，越不会影响到市场的定价。所以，可以考虑去掉最高限额，但保持一个较高的自付率。
保险很难实现对不健康人的补贴。当所有人的保险价格形同时，会出现逆向选择。而如果通过对健康状况进行分组来克服逆向选择，就相当于削弱健康人补贴不健康的人的作用。一个极端，就是将所有人按照健康水平分成理论上无限多个组，并分别定价，这就相当于没有保险。
保险公司的管理费用推高了金融风险，反过来进一步加强了消费者对保险市场的依赖性，即消费者需要购买更多的保险。这意味着保险在动态上会推动保费和市场价格不断的上涨。
6． 保险制度下的经济主体与市场
医疗保险制度对病人产生了根本性的影响，使病人原本弹性趋近于零的需求曲线叠加上保险效用的需求曲线，对于“保险效用”的考虑使得支付数额随着不同的自付率产生了变化。这个变化的最终结果表现为两方面：第一，它使得消费者倾向于选择较贵的医疗服务或药品，第二，它使得消费者倾向于增加对医疗和药品的需求量。这两方面是需求方的过度医疗的经济技术基础。
保险制度也使得医生的行为产生了偏离，由于需求方过度需求的倾向，会给作为供给方的医生带来更多的收入。而在理论上，决定接受某一价格和数量的医疗是由病人一方作出的，但由于医生与病人之间存在着知识与信息的不对称，医生显然有动机利用这种知识和信息上的优势，诱导病人过度需求。
保险制度也同时会使得制药（或医疗设备）方的行为产生某种扭曲。由于消费者和医生在保险制度下所具有过度医疗的倾向，包括价格和数量两个方向的扩展都意味着会购买更贵更多的药品和医疗设备，制药者收入的增加，因而制药者会乐见其成。
由于保险制度下，病人、医生和制药者都有着扩张医疗费用的动机，保险公司从诞生的那天起，就和保险与生俱来的过度医疗与道德风险作斗争。在保险价格既定的情况下，保险公司致力于压低价格和抑制过度医疗。其努力的方向，恰与在保险制度下的病人的取向相反。从动态角度看，保险公司可以医疗费用的上涨为理由，上涨保险价格。这与保险制度下医疗费用的上涨趋势又相一致。
在由保险制度导致的医疗费用上涨的背景下，管理式医疗便应运而生了。医疗市场的最大问题便是保险作为支付方，使得医疗服务的提供方和消费方产生了分离，而管理式医疗的核心便是通过对保险公司进行干预或者管理，使得保险公司作为约束方去约束医疗服务的供给方。但管理式医疗也没有从根本上解决医疗费用上涨这一问题，因为保险悖论带来的医疗市场价格的提高，会使得各方同时有了提高各自价格的动力。
三、政府对医疗领域的介入
1． 政府应因市场失灵而介入
在医疗领域，政府可介入的方面包括：（1）传染病防治；（2）公共卫生，包括对食品、药品和公共卫生环境的监测和管理，与卫生相关的教育、免疫接种等服务；（3）对地理垄断和紧急情况的介入，限制急诊价格甚至通过立法手段要求医院不得拒绝急诊病人等；（4）对信息不对称和代理问题的介入，例如对医生资质的审查，对药品的审查。
2． 保险制度下政府的介入
由于医疗需求具有不确定性，医疗保险可以通过消除不确定性来提高效用。但是保险市场本身由于逆向选择的存在往往会存在萎缩的倾向，因此政府介入保险市场也便具有了某种合理性。
政府与医疗市场中的病人、医生和制药者不同，也与保险公司和管理式医疗组织不同，它既在静态时强调对医疗费用上涨的抵制，又对一国的医疗费用的长期上涨负有约束的责任。在这一目标下，政府会采取对医生收入进行管制、对以药补医的行为进行管制、对药品进行管制等方式控制医疗费用的上涨。
由于医疗保健有某种政治含义，从而影响到政府的政治合法性，政府的介入也可能走向极端，采取全民医疗保险的形式。政府强制的医疗保险会放大医疗保险本身的问题，尤其是当政府实施全民医保时，政府便成为了医疗服务的单一付费方，政府的这一垄断地位会强烈地扭曲甚至消除医疗市场的价格信号，保险价格就不能由市场竞争来决定，就会偏离均衡的市场水平，并随之带来寻租和腐败行为。
3． 政府干预保险引起的宏观结果
除了道德风险、逆向选择和管理费用外，保险导致的消费者取自约束的减弱甚至丧失，会扭曲医疗领域的市场信号，降低资源配置的效率；更重要的是，保险消费者需求函数的改变，带来了整体的医疗价格和医疗费用的上涨，从而造成了“保险悖论”。以中国为例，根据本报告测算，一个人在有保险下的一生医疗支出是无保险时的约2.18倍。
医疗保险扭曲了医疗市场的价格信号，它影响了病患者的边际决策，每个人在表面上的低边际价格使得过度需求和过度医疗同时起作用，从而使得医疗成本和医疗保险成本同时上升。两方面的共同作用，使得本来以分散成本为目标的社会保障制度本身便有了不可持续性。
四、我国现有医疗体制的特点及问题
1． 现有医疗体制框架及特点
我国现有医疗体制是以公立医院为主的，受到多方面管制的，并且由行政部门主导资源配置的体制。
公立医院一直在我国医疗服务市场居于主体地位，政府历来发布的政策文件中也一直强调这一点。2009年的“新医改”中继续明确“坚持以非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医院则”。公立医院在数量、拥有的优质医疗资源，以及市场份额上都占有主体地位。
图1 公立医院的诊疗人次数占全部门诊量的比例（2005～2015年）
数据来源：依据《2016中国卫生和计划生与统计年鉴》数据计算。
行政部门对医疗体系的管制是多方面的，包括医院的设置，医师的资格审查与进入，医生的执业，医生的编制和薪酬，医疗服务价格，药品价格以及药品的流通交易等。
在公立医院占主体的情况下，由行政部门主导资源配置必然倾向于公立医院，且行政级别越高的医院获得的资源越多。
2． 医疗体制问题的现象
现有的医疗体制所带来的主要问题包括：
总量供给增长缓慢。我国医疗服务市场以政府直接提供为主，且在医院和医务人员的数量上进行管制，限制了供给的增加。对医疗服务价格的管制导致医师的收入低于市场价格，在一定程度上也影响了供给的增加，总量供给增长缓慢。
不同等级医院间的差异明显。由于医院的行政化、等级化的机制，与之相匹配的就是财政资金和人力等资源分配向高等级、大医院倾斜，分配体系最末端往往意味着医疗资源质量最难以得到保障，不同等级医院间在医疗设备和医护人员水平间的差距不断加大。
患者向大医院的集中。高等级医院集中了优质的医疗资源，而基层医疗机构普遍存在设备落后、医生技术水平偏低等问题，居民对基层医疗机构的诊疗技术普遍缺乏信任，这种现象在欠发达地区表现尤为明显。这种卫生资源配置长期不均衡导致患者更偏好到大城市和大医院看病。2015年三级医院占医院总数7.7%，诊疗人次数占比高达48.6%。从近些年的发展趋势上，患者向大医院集中度不断增加。过多的患者向大医院聚集，造成大医院的看病的供需矛盾突出。
图2 不同等级医院诊疗人次占比（2005～2015年）
数据来源：中华人民共和国卫生部，《《2016中国卫生和计划生育统计年鉴》。
看病贵和看病难并存。由于管制，我国医疗市场出现“看病难”和“看病贵”并存的现象。我们以人均年医药费和人均GDP之比这一指标来衡量居民的看病负担的变化。人均年医药费=门诊费用×看门诊次数+住院费用×住院比例。从图3中可以看出，居民不论是人均年医药费，还是这一费用和人均GDP之比均呈上升趋势，这反映了人们普遍感觉的看病贵问题。在低收入群体和没有医保的群体中，看病贵问题尤为突出。因为没有医保的群体所面临的价格是由有医保的群体所决定的，也就是说，没有医保的群体不仅需要自己承担全部的费用，并且支付的价格是高于市场均衡价格的，因而这部分群体获得的是一种更昂贵的产品或服务。
图3 人均医药费和人均GDP之比
资料来源：根据各年医疗卫生统计年鉴计算。
医生总体收入偏低。行政部门对医疗服务价格的直接干预，使价格偏离了市场决定的均衡价格。对于供给方——医护人员来说，其提供的服务价值不能被真实体现，所获得的补偿偏低，就其服务价值与应获得的收入来说是不公平的。和人均GDP的增长相比，医生人工费用占人均GDP的比例从2002年的11.7%下降到2015年的3.3%，说明医生服务的价格被显著压低了。
图4 医生人工费用和人均GDP比值的变化
以药/设备补医。对医生而言，在市场机制中，医疗服务的价格是医生专业知识和判断能力的价格，这一价格被限制过低，并且医生的自由执业和流动也被限制，具有双重垄断优势（技术垄断+制度垄断）的医生必然会通过其他渠道对其付出进行经济补偿。在这种情况下，必然产生了“以药补医”、“以设备补医”的现象。尤其在财政补助不足的情况下，医院/医生更有动力通过提供过多医疗服务来补偿财政投入的不足。目前，医院80%以上的收入来自医疗收入/事业收入。
消费者过度需求。服务的需求方——患者则不得不为获得医疗服务，尤其是优质的医疗服务进行竞争，需要付出额外的成本，包括时间和金钱。而其中的行政官员群体，由于掌握着各类资源配置权力，可利用手中的公权力，排除其他竞争者，优先享受低价产品或服务，虽然有可能产生留租的作用，但也会使分配格局更为恶化。
不同群体的保障程度差异大。我国所建立的分级的社会医疗保障制度，主要是基于人们的身份不同而产生差别，并非基于人们的收入水平的高低。从获得的人均医疗财政保障资金上，从低到高分别为城镇居民、参加新农合的农民、城镇职工、事业单位员工和公务员。其中公务员的人均医疗财政资金分别是城镇居民和农民的34.2倍、19.8倍，相差悬殊。
表2 不同医保类型的保障程度（2014年）
注：新农合和城镇居民医保基金支出中包括财政资金支出部分。事业单位的人均医保资金为人均财政资金加上人均城镇职工医保资金。公务员人均医保资金为人均财政补助加公费医疗。
对医生执业地点的管制限制了医生作用。一是限制了医生资源的优化配置。医生通过走穴缓解大城市之外的患者看病难的问题，且节省患者的交通等费用。走穴还有利于医疗技术的推广和交流，提高基层医院诊疗技术水平。因此医生的“走穴”可以在一定程度上减轻资源配置上区域的不公平，提高资源效用。二是抑制了供给和竞争。医师自由执业等于建立一个人力资源自由流动，竞争充分的医生人力资源市场。在这样一个市场，医生拥有选择和交易的自由，通过竞争来获得反映医生劳务价值的市场均衡价格。
医患关系紧张。为了缓解优质医疗资源的供需矛盾，医生要通过提高劳动强度来增加服务供给，这就意味着医生要压缩对病人的有效时间，病人和医生之间不能进行充分有效的沟通，不利于医患间信任关系的建立。而政府对医疗服务价格的管制，使得医院又需要靠创收维持生存发展，因而在一定程度上会显示出趋利行为，倾向于过度医疗。患者还要承受看病难、看病贵的困扰，增加了医患关系的紧张度。
大病保险的目标没有达到。从医疗保障体制建立的目标和参保人的动机、风险和要求看，大病显然是风险最大和最需要得到保障的标的。但是目前我国的医疗保障体制下，存在小病保险的问题不大，大病却常常得不到保障的问题。
医疗费用上涨显著。目前的医疗体制下，多个因素相互作用造成了医疗费用的上涨。2015年人均卫生费用是2000年的8.2倍，医院门诊和住院的人次均医药费为234元、5831元，剔除价格上涨因素，比2000年分别上涨了92.3%%和89.1%。
五、现有医疗体制的效率和公正性评价
1． 效率评价
总量配置效率。从总量上看，在我国医疗需求自自1980年至2014年在医疗需求增长了40倍的情况下，执业医师仅增长1.51倍。供给严重地小于需求。政府医疗保障财政资金的支出结构上，投入到新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的资金比重逐渐增加，从2010年合计的55.47%增长到2014年的70.49%。这反应了财政资金在时间序列上配置结构上有所改善，资金的总效率得到了提高。
保险制度对价格水平的推动程度。保险制度推动我国医疗服务与药品价格上涨了89%。使消费者多购买了16%的医疗服务或药品，因而人均医疗费用将比没有保险情况下的医疗费用增加119%。
保险制度下的过度医疗的损失。保险制度使消费者多购买了16.4%的医疗服务或药品，这也是消费者以及整个社会的损失。按2014年卫生总费用32626亿元计算，过度医疗带来了4596亿元的损失，剔除与上节价格上涨的重复计算部分，约为2432亿元，相当于当年GDP总量643974亿元的0.38%。
保险制度下的静态效率损失。尽管考虑到保险制度带来的确定性效用，保险制度仍带来静态效率损失约2640亿元，占GDP的0.46%，这是一个纯粹的负值。
保险制度导致价格扭曲带来的损失。价格扭曲带来的价内效率损失相当于价内医疗费用的133.5%。没有计入价内的交易费用约为原本的个人卫生总费用的44.5%，这是医药机构销售医疗服务和药品的价外交易费用。
公费医疗制度下的效率损失。按2014年数据，公费医疗体系约浪费了457亿元。
医疗资源空间配置的效率损失。优质医疗资源不成比例地向大城市、大医院聚集，导致在空间配置的不合理，使得医疗的时间成本和其它非直接医疗成本明显偏高。2013年，将本地看病和异地看病多耗费的费用和时间加在一起，一年浪费了相当于4452亿元的资源。
社会医疗保险机构的成本。社会医疗保险机构自身的运作也是需要耗费大量的成本的。医疗卫生机构行政管理费用，即卫生行政和医疗保险管理费不断上涨，2014年达到437亿元。
因而，仅对医疗保险的作用进行评判，似乎得不偿失。见下图。
图5 保险利弊比较 单位：人均GDP的%
2． 公正性评价
空间分布的公正性评价。一般医疗资源在空间上的分布，总体上相对均衡。大体符合我国以人口为依据进行地区医疗资源配置规划方式。但优质医疗资源空间分布是不均衡的，更多地配置在行政中心。且不均衡程度在增加。
财政资金分配的公正性评价。财政资金在地域配置上的公平性用各省市人均获得医疗卫生财政资金多少来比较。由于各省在经济发展水平上存在差异，因此剔除经济水平对公平性比较的影响后，北京是在医疗财政分配体系中的“极不公正获益”者，而河南、安徽、河北、湖南、江西、贵州、山东等省则是“不公正受损”者。
医疗领域的财政分配体系的不公正性指数为0.344。按照我们的评价标准，这一得分的价值解读是“中”。
图6 各省人均医疗财政补贴的相对损益指数
财政资源在不同群体分配的公正性评价。公务员是医疗财政资金配置体系中的“极不公正获益”者；农民、城镇居民和城镇职工都是“不公正受损”者。
图7 不同群体在财政资金分配中的损益指数
公立医院与民营医院竞争的公正评价。在直接或者间接的财政资金支持上，公立医院与民营医院有巨大差异。民营医院也很难申请为医保和公费医疗定点医院。相对于很少的财政补贴，民营医院的运营成本，包括土地成本、融资成本、税收、水电气的价格等方面却高于公立医院。此外，在实际空间中，民营医院的分布多在非中心的、环境和条件较差的地区。
六、医疗保障制度改革方案
当我们知道保险制度除了道德风险、逆向选择、推动涨价和管理成本以外，还有对市场效率的削弱，我们就要对保险制度进行重新评价。即保险制度真是改善了人们的医疗服务、提高了人们的健康状况，还是徒然建造了一个庞大的管理体系，耗费了我们本来可以更有效地利用的资源？无论结论如何，有一点是确定的，我们应该对保险制度进行改革。在这里，我们着重考虑减少或消除保险对市场效率的削弱的改革。
1．保险制度改革：取消强制性保险，建立充分发挥市场作用的保险制度
第一，就是尽量减少保险覆盖的范围，让个人支付起作用，形成有关医疗服务和药品的有效的市场价格；第二，在保险覆盖的范围内，也要形成保险公司之间的竞争，由市场决定保险价格。
其中的要点，就是要遵循市场的基本规则，让人们自由的选择。即要取消强制性的社会医疗保险，让人们自由选择商业保险，这同时也意味着，他们有不选择保险的自由。
由此，才能真正形成有效率的保险市场。因为只有存在着不买保险的人群，只有存在着非保险覆盖的医疗市场，才能真正约束保险市场，保险市场覆盖下的医疗市场才能有效率。
2．减少社会医疗保险扣款，实行小病（门诊）费用自付，大病（住院）部分自付、部分保险
既然市场效率的削弱主要来自保险的支付形式，即不是由消费者个人直接支付医疗费用，而是由消费者个人在医生的建议下选择医药服务或产品，由保险公司付费，导致分散的个人根据各自的预算约束选择服务或产品的作用的消失，市场价格制度不再有效，减少保险公司支付的部分，就是一个重要的改革选择。即在医疗费用的保障制度中，增加个人支付的部分，减少保险或政府补贴的部分。
分离大病和小病的医疗服务。具体地，为了操作方便，可用“门诊”和“住院”来区分小病和大病。小病的特点是，得病的频率会明显高于大病，次均医疗费用远远低于大病，因而小病的医疗费用占收入的比例较低，医疗费用波动的标准差较小。这意味着小病对人的财务冲击并不大，完全在一般可应付的范围之内，无需通过保险来分散风险。
而大病，则暂时还需要保险。但保险的形式可以改变。由于起付线内的个人支付对边际上的价格和量的决定不产生影响，而起付线上的保险支付比率会拉高价格和需求量，所以取消起付线，而增加个人自付比率，就是一个提高效率的改进。
3．取消公费医疗制度，建立公平的医疗保障制度
公费医疗制度就是由一部分零价格地享受医疗服务，这相当于自付率为零。这既会带来比一般保险制度更低的效率，也是极不公正的。所以建立以市场为主的医疗体制就要取消公费医疗制度，使原有享受的人群逐渐并入其它人群，形成统一规则的公平的医疗保障制度。
4．建立国家大病重病救助基金
由于任何医疗保障制度都是建立在平均数基础上的，且不能或较难进行从富人到穷人，从健康的人到不健康的人之间的转移支付，所以对最低收入人群中的不健康群体，就要有特殊安排。所以，应由政府创立或政府牵头创立针对最穷群体的医疗保障机构，主要由政府财政支持。
由于大病的费用远高于小病，又由于收入和得病概率分布的不平衡，所以要考虑一些极端情况。而社会保险的含义，医疗保险的初衷，本来就是要为得大病而支付不起的人提供帮助。
面对过重的大病医疗费用，可行的办法包括家庭成员之间可以互相补贴，医院或医生实行歧视性价格，以及保险。在大病保险还不能缓解大病带来的财务负担时，就要考虑由国家建立的大病基金。大病重病救助保障国家基金对每笔医疗费用单据报销比例的基本公式是：（当年医疗费用－0.4×当年收入）/当年医疗费用。这样做的目的是为了让申请救助者感觉到国家基金的救助并非免费，而每笔医疗费用单据都有自己的支付，从而对申请者本人和家属产生约束作用。
根据我们的模型估算，国家大病重病救助基金的恰当规模约为GDP的0.58%，可考虑设立医疗救助税作为基金的指定资金来源；也可以不设立这一税种。
5．发展商业医疗保险，形成竞争性的医保市场
对于一般人来说，大病保险主要要由商业性保险公司提供。而为了保证商业保险公司的效率和保险服务质量，就必要建立一个竞争性的商业保险市场，让多家商业保险公司竞争。
6．鼓励医疗保健的慈善事业
还要鼓励民间的医疗保健慈善事业发展，为人们，尤其是穷人提供医疗求助或相应的资金。
7．允许中医传统的区别对待价格政策
在中医传统中，有着对不同收入水平人群采取区别对待的价格政策的传统。这一传统在一定程度上实现了在医疗方面的从富人到穷人的转移支付。
8．让消费者自己选择医保形式
一个更基本的原则是，不应强制性地让人们选择某种特定的医疗保障形式，而是让他们自由选择，选择的种类包括商业保险，慈善机构的救助，机构自治的保险，从家庭和亲朋好友中获得医疗求助，甚至不购买或选择任何形式的保险和求助，只依赖于自己在市场中购买医疗服务。
9．以家庭为单位建立强制医疗储蓄账户
由于一个家庭终究比单个个人有更大规模，从而更能随较大风险，所以如果要建立强制医疗储蓄账户的制度，就应以家庭为单位。虽然这好象会带来确定家庭成员的问题，其实这不是问题。只要单个个人的信息是真实的，且一个个人只能参加一个家庭账户，就不需要对单个个人是否家庭成员进行审查。况且我们的目的并非要判断某人是否属于某家庭，而是要建立更大规模账户，以抵御医疗风险。
七、医疗服务制度的改革
1．取消对医疗技术人员进入的政府管制，代之以竞争的职业协会的资格认证
取消政府对医疗技术人员进入的管制，以释放医疗技术人员资源，缓解医疗服务供给短缺；同时还要注意对医疗技术人员有必要的资格评价和论证。鼓励建立多家医疗技术职业协会，对医疗技术人员给予资格评价和认证。
2．取消对医院的进入管制，代之以行业协会及竞争的约束
取消政府对对医院设立的管制，鼓励建立医疗行业协会，由行业协会对医院的建立给予评价和资格认证，也要通过市场竞争及声誉机制约束医院，还要通过行业协会形成的行业自律规则对医院的行为加以约束。对于违反医德的行为，要通过行业协会的道德法庭加以谴责；对于违法行为，要诉诸法律。
3．取消对医疗服务的价格管制
除个别情况（如急诊），取消政府对一般医疗服务的价格管制，让消费者在分散选择的过程中形成对不同医院、不同医生的相对价格体系，以更精确地为医疗服务定价，更有效地配置医疗服务资源。
4．取消对医师的定点执业限制，代之以医师与医院的合约关系
取消对医师定点执业的限制，在取消对医疗服务价格管制的前提下，由医师与医院自由签约。由合约确定该医师与医院的权利义务关系，并由此约束双方行为。任何违约行为都可诉诸法律。在此基础上，不排除医师与其它医疗机构的合作，但以不能损害此合约关系为前提。
5．推动和鼓励医疗服务人员的职业协会的成立与发展
推动和鼓励成立医疗人员的职业协会，但在任何地区都不能形成单一协会的垄断局面，至少不能以法律或政策形式排除竞争性医疗职业协会的建立，以促使医疗职业协会的竞争。该竞争应是在制度规则上的竞争，以推动医疗服务业更好制度规则的形成。
6．鼓励公有医院向民间非营利医院转型
鉴于公立医院存在着各种弊端，即由行政部门直接确定资源配置的地点、范围和规模，以及由等级制造成的资源在地区间配置的不公平，可考虑将公立医院转型为民间非营利医院，即吸引民间资源的投入，但并不以营利为目的。这样一方面可以避免公立医院的弊端，也可以获得非营利机构的好处，即不过度追求利润，以致把治病救人放到了第二位。
当然，也不排除已转型为民间非营利医院再转型为营利性医院。但针对不同类型的医院，社会和政府对其权利义务的要求不同，如非营利医院可以免税等等。
7．鼓励民营医院发展
社会应该鼓励民营医院的发展，取消各种对民营医院的歧视性制度和政策，使民营医院能够在公平竞争的环境成长起来，成为我国医院机构的主干。
8．鼓励通过互联网络的跨院、跨地区的诊断与治疗合作
由于目前医疗资源在地区间配置得极不合理，导致异地求医的情况非常普遍，造成资源的浪费。即使通过改革制度而发送医疗资源在地区间的配置，也仍由于地区间条件不同，仍会存在异地求医的需要，因而社会要鼓励医院、医生通过互联网进行跨院、跨地区的诊断与治疗合作，以使医疗资源能够更均等地为各地区民众服务。
八、药品生产与流通制度改革
1． 将对新药品的准入机制，建立在政府与技术性协会合作的基础上
由于药品对人的健康和生命的重要作用，以及对其配方和成分的精确要求，对临床效果的安全性和疗效的显著性的确认，需要有新药品的准入机制。较好的形式是政府与医药技术性协会合作基础上的新药品准入审批机构。在审批环节，应侧重发挥医药技术性协会的作用，而在实施方面，应侧重于政府的作用。
2． 取消集中招标采购制度，让企业在市场上竞争
由于省级集中招标采购制度带来诸多弊端，尤其会导致垄断，所以应取消这一制度，代之以企业的市场中的自由竞争，通过竞争约束企业，提高质量和效率，降低成本。
3．取消药品的价格管制
在改革医疗保险制度，即增大个人自付比重，小病自付，大病自付部分的前提下，在取消对医疗服务的价格前提下，取消对药品和医疗设备的价格管制，让众多消费者在大量分散的交易中形成不同药品或不同医疗设备的相对价格体系，以更精确地指导人们的消费，和供给者的投资。
4．取消对药品流通企业的进入管制，代之以行业协会与竞争的约束
目前我国虽然存在着对药品流通企业的管制，但我国的药品批发零售企业数量高达432659家（2013年）（《2014中国单体药店发展状况蓝皮书》），是典型的进入管制下的过度竞争，所以进入管制既无必要，甚至有负面作用，因而要取消进入管制。同时通过行业协会协调产业内企业，实现行业自律；并通过市场竞争约束药店行为。
5．鼓励建立与发展药品生产与流通企业的行业协会
社会要鼓励建立和发展药品生产和销售的行业协会。在有些地方缺少自组织意愿和能力的情况下，政府行政部门可以通过牵头、财政购买服务等措施加以促进。
6．改进中药市场规则，保证中药材质量
中药疗效的重要一环是中药材的质量，而由于中药材中分散地生产和收购的，所以要通过建立较严格的市场规则来保证中药材质量。如建立中药材标准，划分中药材等级，按等级论价，并通过行业协会的规则制约商家的行为，并对违规的加以惩罚。
九、政府对医疗领域的辅助性管制
1．特定管制：传染病；急诊；药品质量
在以市场为配置医药资源的基础性制度的前提下，政府还要在个别市场失灵的方面进行辅助性管制。如传染病具有负的外部性，即如果不加治疗可能会传染给别人，所以社会要对传染病预防和治疗投入资源，并对传染病人实行隔离；如在突发疾病的情况下，急诊病人没有时间和能力讨价还价，所以公共权力机构就可对急诊价格进行上限管制；再有就是药品质量涉及病人的健康和生命，政府行政部门结合行业协会就要对新药上市进行事先审查，并对市场中流通的药品质量予以抽查。
2．管制垄断与合谋
除专利保护外，垄断和合谋会破坏市场中的公平竞争，因而政府的反垄断机构要对医疗保险、医疗服务和医药生产和销售中的垄断加以管制，并避免采取导致垄断的管制。
3．保护产权，保证合约履行，维护公平竞争
一般地，政府要保护企业与个人的产权，保证合约的履行，维护市场竞争的公平性，以使市场能有效地发挥作用。
4．鼓励建立医疗领域的消费者协会
为了维护消费者的利益，政府行政部门要鼓励建立医疗领域的消费者协会，使之能对应医疗服务行业，药品生产行业协会，和医疗保险行业，并解决医患矛盾，消除冲突隐患，并在与医疗服务行业、药品生产行业和医疗保险行业的互动中，改进规则与制度。
由于分散的医疗消费者很难自发成立医疗领域消费者协会，行政部门应提供一定财政资金支持促进其建立。
5．鼓励医疗中介服务机构的发展
政府还应鼓励医疗中介机构，包括技术的，法律的，管理的，服务的中介机构的发展。
6．促进公共卫生服务的公私合作
政府自然要在公共卫生服务方面提供服务并辅之以管制，如城市环境卫生，垃圾处理，污水处理，卫生宣传，公共防疫措施等，同时还要鼓励发展民间非政府组织参与公共卫生领域的服务，如特定传染病的防疫等。
十、医疗改革效果估计
若采取取消门诊医疗费用的保险，采取自掏腰包或个人账户的形式支付；将住院医疗费用保险的自付率提高到70%；建立国家大病重病救助保障基金，对当年医疗费用的自付部分超当年收入40%的人予以补助。根据本研究的模型测算，这一改革方案产生的效果为：
- 带来抑制价格上涨62%的下行力量；约可节约9646亿元，为GDP的1.5%。
- 带来抑制过度医疗约17.5%下行力量，相当于节约了4710亿元，约为GDP的0.53%。
- 进一步打破垄断、鼓励竞争，即供给函数斜率（e）从 0.47变为2，则可每人进一步节约112元医疗费用，全国总共会节约1523亿元。
- 每人的医疗费用将节约1213元，约为人均GDP的2.57%，全国共可节约16497亿元的医疗费用。
- 当年全部医疗费用的自付部分超过当年收入的40%的人，占全部人口的约2.3%；如果设立一个大病救助国家基金，其规模在1900亿元左右，约为全国GDP的0.29%。
- 医疗资源在空间上的配置有所改善，如果看病的路程和等待时间都缩短了一半，即本地看病时间从4小时缩短为2小时，将节约相当于2662亿元的时间价值；异地看病的路程和等待时间从12天半缩短到6天6小时，将节约290亿元的时间价值。两者相加，共会因为资源在空间上的配置得到改善而减少2952亿元的时间价值的浪费。
- 取消门诊（小病）保险减少了现有保险工作操作的2/3，按照现有保险机构的经营管理费用254亿元计，也会节约经营管理费用达169亿。
- 当医疗费用的上涨受到抑制，相当于大量资源得到了节约，保险的好处又会显露出来。见下图。
图8 医疗改革效果估计
- 总体而言，本改革方案会将人均医疗费用从人均GDP的5.08%降低到了2.51%，降低幅度为50.6%。
- 本改革方案也将使保险覆盖的医疗费用水平从人均GDP的3.1%降低到0.9%，降低幅度为70.2%。如果以现有城镇职工的医疗保险扣款来表示，保险的扣款将从原来的工资总额的共9.5%降低到2.8%，这也大幅度降低了企业的负担。
- 尽管改革后，个人在支付医疗费用的比例上多于改革前，但由于医疗费用整体上大幅度下降，他们实际支付的医疗费用也低于改革前，只有其86.6%。
【制度经济学】医疗保险悖论｜盛洪 张林
《盛洪教授》：研究报告和改革建议
盛洪教授 