——《行政部门配置资源的效率与公平》第五章
2015年12月29日
- 一.行政部门配置医疗资源的具体机制与内容… 115
- 1 社会资源在医疗领域的配置… 115
- 2 医疗行业内的资源配置机制… 125
- 3 医疗资源在不同群体中的配置机制… 127
- 4 小结 129
- 二.医疗领域中对资源错置的策略性行为以及相应的博弈过程… 130
- 1 到大城市/大医院看病… 130
- 2 号贩子… 131
- 3 红包.回扣与走穴… 132
- 三.行政部门对医疗领域各种策略性行为的对策… 134
- 1 查处医生收取红包… 134
- 2 查处医生“走穴”… 135
- 3 打击“无证行医”… 135
- 四.行政部门配置医疗资源的结果… 136
- 1 总量配置… 136
- 2 医疗资源的空间配置… 138
- 3 财政资金在医疗卫生领域配置的公平性… 141
- 4 医疗卫生资源在人群之间的配置… 148
- 5 寻租问题严重… 151
- 6 导致社会对立和紧张… 153
- 7 小结 153
摘要
- 在当下中国的情境中，存在行政部门独大的现象。在这种情况下，政府配置资源就已经偏离了在标准的公共选择程序下配置资源的形式，而是依行政部门的意志而配置资源，具有行政部门自身的倾向性。
- 本报告要研究的领域有三个：教育，医疗，与土地。这三个领域都是有部分公共性质的私人物品，因此应以市场制度为配置资源的基本制度，辅以非市场的制度，包括政府制度，来克服市场失灵部分。
- 在中国，政府结构还存在缺陷，行政部门对资源配置的规模和行为缺少立法机关的界定和约束，也缺少司法机构对行政部门的制约，所以行政部门对资源配置的领域.规模和行为会大大超出应有的范围。
- 行政部门配置资源的优点在于：（1）对资源有较强的当下动员能力；（2）可集中全社会资源实现某一重大单一目标；（3）可将有限的政府资源用于对市场失灵的弥补，以实现市场与政府的良性互动等。
- 行政部门资源配置的缺点在于：（1）缺少分散的、在具体交易环节中产生的信息，也缺少处理这些信息的能力；（2）行政部门配置资源没有市场信号，所以也就没有由市场信号带来的激励；（3）科层制结构的特点使得上级机关在资源配置方面有优先权，能够选择更好的资源和更多地配置资源；（4）集中决策，这意味着行政部门配置资源更缺乏民众的视角，更不考虑具体的细节；（5）行政部门内部的规则，是下级服从上级的命令与服从的关系；（6）领导最“聪明”，限制了行政部门充分利用内部的智力资源作出更好决策的可能性；（7）单一目标的考核机制会以损害社会其它目标为代价；（8）视野较短，期待短期见效，带来配置的无效率；（9）缺少纠错机制。
- 在我国现实中，行政部门配置资源的方式有直接的和间接的。直接的方式包括由行政部门自己直接配置资源，或通过国有企业配置资源；间接的方式包括对产业进入设置管制；对价格进行管制等。
- 行政部门配置资源的恰当范围，就是公共物品.准公共物品和对市场失灵的补救，那么，当行政部门超出这一范围去配置资源，就会带来效率损失。这是因为，在市场能够发挥作用的地方采取行政方式配置资源，必然会偏离市场均衡状态，一旦如此，就会产生效率损失。
- 罗尔斯的第一正义原则是说，每个人最大的平等的自由；第二正义原则是说，如果可以接受一些不平等，就是要向弱势群体倾斜的不平等。我们将遵循罗尔斯这两个正义原则，作为对行政部门配置资源的公正性的基础性评价原则。
- 行政部门利用财政资源直接配置资源的公正性评价标准:
（1）一般而言，公正的财政资源分配应是平等分配，因而财政资源分配的基尼系数应是零。如果实在无法实现财政资源平等分配，可以容忍较小的基尼系数，如，0.1，然而要强调的是，这种不公平的财政资源分配应遵循罗尔斯第二正义原则，即要向收入最差的人群倾斜。其限度，应是这种倾斜不应改变现有的收入结构，即最穷的人的补贴不应使其总收入超过次穷的人的总收入。
（2）合理的进入管制一般只包括两个方面，一是在自然垄断情形下，一是为了保证从业者的从业资格。在其它情形下的进入管制，都会无端造成竞争的减缓和供给的减少，使消费者不能享受供给竞争带来的好处，和供给充裕带来的低价和便利。所以，这种进入管制本身就不公平。
（3）在对自然垄断、强寡头垄断的价格管制中，如果偏离了平均成本定价、复合成本定价（两部制定价）或拉姆齐定价原则时，如上述分析，高于或低于都会带来消费者的损失，尤其是低收入家庭或弱势群体的损失。
（4）对产品管制的公平性评价就在于，它是否减少了信息不对称，以及是否减少了对消费者的损害。
- 按人均获得的财政医疗补助，北京为人均921元，最低的是河南，人均103元。
北京.上海和天津这三个收入最高的地区，在医疗人均财政补贴方面占据了最优越的位置。北京和上海是在这个财政分配体系中的“极不公正获益”者，而河南、河北、江西、贵州、黑龙江等省则是“不公正受损”者。
各省人均医疗财政补贴的相对损益指数
这个医疗领域的财政分配体系的不公正性指数为0.413，其公正性是“差”。
- 多年来，我国医疗卫生财政投入大多投向城市，而农村医疗卫生财政投入较少。从人均医疗卫生财政投入来看，城市人均医疗卫生财政投入一直是农村医疗卫生财政投入的3到4倍。
- 医疗资源在不同群体间配置的差异体现在医疗保障制度上。党政机关及事业单位人员享受公费医疗，费用由财政支付，其他人员则参加各种形式的医疗保险，由本人和单位支付保险费用。据原国家卫生部副部长殷大奎，用于医疗的财政资金中，80％用在850 万党政官员身上。
- 2012年全国公共财政支出中用于医疗保障支出为3657亿元。从保障的程度上，公务员人均1142元；农村医疗救助对象人均169元；次之是城镇居民，人均213元。
- 在职公务员和退休公务员在各群体的收入排序上名列前茅，但医疗费用的负担率先却是最低的。如北京的在职公务员住院费用的负担率是8~10%，而在职职工则为36~43%，农民则高达30~80%。
北京不同医保群体的相对损益指数图
一.行政部门配置医疗资源的具体机制与内容
医疗领域行政部门配置资源的主要方式，一是通过各种行政管制，包括进入管制、价格管制、生产管制、人员管制等控制社会资源在医疗领域的配置；二是通过行业政策、财政政策在医疗行业体系内根据医院等级、所有制性质等进行资源分配。
1． 社会资源在医疗领域的配置
（1）进入管制及其结果
在医疗机构的进入上，要符合三方面的要求，第一是规划；第二是标准；第三是行政审批。
- 区域卫生规划。区域卫生规划在我国已经有近20年的历史，最早1994年出台的《医疗机构管理条例》中就规定医疗机构的选址要纳入到相关部门规划之中，即本行政区域医疗机构设置规划，而此规划还要纳入到区域卫生发展规划和城乡建设发展总体规划中。在《医疗机构设置规划指导原则》[1]中对规划的病床数量给出了计算公式[2]。
过度准入限制提高了社会资源进入医疗产业的门槛，使得医疗服务市场潜在供给能力受到约束，必然会产生供需矛盾。患者不得不通过支付更高的成本，例如忍受排队或者高价从“号贩子”手中买号，以获得所需的医疗服务。
（2）医疗服务价格管制及其结果
医疗服务可分为两类：第一类直接和医生创造医疗劳动相关的费用，例如挂号费和诊疗费，包括手术相关费用等；第二类和仪器设备的相关检验费、化验费等。
2000年国家计委、卫生部制定的《关于改革医疗服务价格管理的意见》（计价格〔2000〕962号）中，在定价机制上改政府定价为实行政府指导价和市场调节价。对非营利性医疗机构的医疗服务实行政府指导价，医疗机构按照价格主管部门制定的基准价并在其浮动幅度范围内确定本单位的实际医疗服务价格。对营利性医疗机构提供的医疗服务实行市场调节价，医疗机构根据实际服务成本和市场供求情况自主制定价格。
文件中将医疗服务价格管理权限下放到省市一级。国家计委会同卫生部制定国家医疗服务价格的原则，规范服务项目，在此之下省一级相关部门制定和调整本辖区非营利性医疗机构或主要医疗服务的指导价格，其他医疗服务的指导价格，由地、市级价格主管部门会同卫生行政部门制定和调整。政府指导价制定原则上对不同级别的医疗机构和医生提供的医疗服务分级制定指导价格，适当拉开差价。放宽非营利性医疗机构提供的供患者自愿选择的特需医疗服务的指导价格。
政策推出之后各省市陆续制定和调整了本辖区的医疗服务价格。但总体上，体现医生技术价值的服务的项目，包括诊疗费和手术费的价格仍然被严重低估。以北京市为例，目前普通门诊挂号费规定为0.5元/人次，医生按知名专家、正主任医师、副主任医师和主治医师职称分为为每人次10元、5元、3元和1元，急诊为1元/人次。诊疗费按一、二、三级医院级别分别为每人次2.5元、3元和4元。在手术费定价中，最高的是胰头癌区域性切除术，为1410元/例；最便宜的是头皮/皮肤裂伤清创缝合术，最低仅为6元/例。在全国公立医院平均门诊收入构成中，2012年挂号收入和手术收入分别占门诊收入的1.0%.1.8%，药费收入占到51.3%。在住院收入构成中，来自手术的收入也仅占6.5%，而药费占到41.3%。在美国，医生收入主要来源于诊疗费和手术费，医院的收入主要来源于住院费和各种检查、护理等服务收费。美国虽然是创新药最多的国家，但药费占整个医疗费用的比例仅为12%左右，住院治病的药费只占住院费用的5%。
对于患者来说，如果价格不执行配置资源的功能，稀缺的医疗资源将通过其他非价格的方法，例如排队，进行配置。武汉、青岛等地报道患者候诊平均超过1小时，有的医院甚至高达5小时（陶静，2012）。对需要紧急医疗服务的患者，医生可能仍按先来后到的原则提供服务。此外医生会通过降低质量的方式减低成本，意味着更长的门诊等待时间或较短的医生咨询时间。国内一份大样本调查显示，门诊医生平均只肯听病人述说病情19秒，超过这个时间，医生就会打断病人开处方（廖怀凌等，2009）。另有调查显示，就医过程中，医生诊治仅占1/8左右时间（肖清清，2012）。
对医生而言，在市场机制中，医疗服务的价格是医生专业知识和判断能力的价格，这一价格被限制过低，具有双重垄断优势（技术垄断+制度垄断）的医生必然会通过其他渠道对其付出进行经济补偿。
对策之一：如果不是对所有的市场实行价格管制，医生可能的对策是在未实行价格管制的市场通过提高价格以弥补较低价格管制带来的损失。如上所述我国在医疗服务和药品方面都存在这样两个市场。政府对基本医疗服务和药品进行价格管制，但同时给予的财政补偿却远远不足以支撑医院的运营。2012年政府的财政补助[3]只占医疗卫生机构收入的13.58%，业务收入/事业收入[4]占82.76%。
图5.1 医疗卫生机构的收入构成（2012年）
数据来源：依据《2013中国卫生和计划生与统计年鉴》数据计算。
在财政资金不能补偿的情况下，必然产生了“以药养医”、“以设备养医”的现象。在公立医院的门诊费用和住院费用中，药费占比40%-50%，检查治疗费占20%-30%，而医生劳务费用加其他费用约占20%-40%。
图5.2 全国公立医院门诊费用和住院费用构成比例（2012年）
数据来源：依据《2013中国卫生和计划生与统计年鉴》数据计算。
对策之二：进行过度医疗。过度医疗是由于医生和患者之间存在着信息不对称，在以药养医的激励下，医生利用自身的技术优势诱导需求，从而引发过度检查、用药昂贵、手术耗材剧增等问题。
包括美国心脏病学会（ACC）、美国临床肿瘤学会（ASCO）在内的美国九大医学组织对过度医疗下的简单定义：过度医疗是指超过疾病实际需求的诊断和治疗的行为，包括过度检查和过度治疗。我国过度医疗的具体表现包括：滥用“三无”药品[5]，过多或升级使用抗生素，增加大型检查和化验次数，过度使用手术耗材，延长住院天数或者分解住院（唐可心，2011）。
根据卫生部的调查，中国平均每年每人要“挂8瓶水”，国际上平均为2.5瓶—3.3瓶；在中国住院患者中，抗生素的使用率达到70%，是欧美国家的两倍，其中外科患者使用抗生素的比例高达97%，外科清洁切口手术预防性应用抗生素达到95%，但其实真正需要使用抗生素的病人还不到20%。2009年对北京、上海、广州、武汉、重庆5家医院儿科门诊病人的调查也显示，抗生素的使用量是同期国外儿科的2倍到8倍。（张蕾，2011）相比较一般药品，抗生素的在临床使用上利润高一些，医生从中可得到的回扣一般在20％至30％（邓京荆，2010）。
对策之三：对于一些地方出台的按日封顶或按病种、人头对医疗服务进行价格管制的机制，医院会采取调整住院天数、患者数量和服务质量等对策。如果按日价格封顶（平均每患者每天），应对策略为提高患者日数，包括增加入院患者数量和延长平均住院日。延长住院日，医院能够从后几天获得的利润来补贴费用较高以及强度较大的前几天。如果按病种或患者人头定价，医院的对策包括收治更多的病人，同时降低服务质量和缩短住院天数。
对策之四：收取回扣、红包和进行“走穴”。离谱的“红包”和“回扣”现象也是由于不当价格管制的结果。没有价格管制时，“红包”在契约自由的框架下是合理合法的。价格管制下，“红包”具有三层含义，一是性质上类似于小费；二是对医疗服务管制低价的校正，由于是台下交易，这一校正容易偏离“均衡”的补偿价格；三是医护人员凭自己的优势地位，获取与实际提供的医疗服务不相称的超额报酬。（周其仁，2008）
这些都可看作是对医生提供服务的一种补偿。“以药养医”、“以设备养医”体制是一种“捆绑销售”策略，中国的“大处方、医生过度用药”，实际上是公立医院将一种具有垄断特征的医疗服务和一种本身不具有垄断特征的商品——药品和医疗器械捆绑在一起。医院将对医疗服务进入管制形成的垄断权力延伸到捆绑的商品上，从而尽可能多地攫取垄断租金，和没有价格管制从而也无需捆绑销售相比，双方的福利均受到影响。（朱恒鹏，2011）
（3）药品价格管制
药品价格管理实行政府定价、政府指导价和市场调节价三种形式。纳入《国家基本医疗保险药品目录》的药品、少数生产具有垄断性和特殊性的药品实行政府指导价或政府定价。获得国务院有关部门批准的与知识产权、质量标准、技术创新及与保密等相关资质的药品实行单独定价。
对实行价格管制的药品，管制措施包括：基本药物最高零售价管制、购销加价率管制、实施集中招标采购制度，以及管制单处方开药量和均次费用、药占比管制等。
- （约数万种），销售总额的60%。这一管制从2015年6月1日起被取消。
图5.3 我国药品定价权责[6]
- 购销加价率管制。实行政府定价、政府指导价的药品实行流通环节差价（率）[1]控制，规定其不能超过15%。基层用药实行零差率。
- [1] 流通环节差率（价）是指从出厂（口岸）环节到消费环节的差率（价），包含政策允许的医疗机构加价率。
顺加15％的差价率管制政策遏制了正常的价格竞争，药品生产经营企业不得不以隐性交易作为主要竞争手段。而隐性回扣与医生的处方量直接挂钩的制度会诱导医生多开药、开贵药。私人诊所不执行药品招标政策和顺加15％的差价率管制政策，在不超过最高零售价基础上自主确定采购和零售价格，采购价格越低、获利越多，私人诊所就有动力低价购进。假如私人诊所不参加政府招标，从药厂购进药品后以北京公立医院1/4的价格，即3.16元/支的价格卖给患者，医院获得了2.56元/支的利润，患者节约了9.49元/支，双方受益。
从2001年开始我国全面推行药品集中招标[8]。非营利性医疗机构的基本医疗保险目录等药品需组织集中招标采购，以市（地）为最小组织单位，通过招标中介进行，确定药品生产企业和药品批发企业，医疗机构在名单中选择具体企业，通过“二次谈判”定价格、定数量、定厂家。2009年末，行政部门开始执行基本药物制度，2010年推出基本药物采购制度中，将招标采购权集中到省级卫生行政部门，基层医疗机构通过省政府建立的基本药物交易平台进行网上采购，采购机构通过集中采购确定的采购价格（包括配送费用）即为基层医疗卫生机构实际销售价格，禁止医疗机构进行“二次定价”。根据《关于建立国家基本药物制度的实施意见》（2009），在实行基本药物制度的县（市、区），政府举办的基层医疗卫生机构配备使用的基本药物实行零差率销售。
集中招标机制下，一方面中间环节增加，随之带来费用的增加，招标除了要收取招标文件费、招标代理服务费，此外可能收取药品质量检验费、样品费、标书工本费、投标品种保证金、中介机构服务费等等名目繁多的费用。更重要的方面是参与招投标各方没有降价的动力，反而形成了事实上的利益共同体，推动了部分药价的虚高。
首先，对于招标采购主体——医院不仅没有降价的动力，反而愿意采购价格更高的药品。因为实行购销加价率管制，使得医药价格存在“低价药加价少、高价药加价多”的问题，医院采购价格越高，获得明的加价收益和暗的返利越多。导致低价中标无回扣的药品成为有价无市的“死标”，高价中标有回扣的药品成为销量暴涨的“金标”。
其次，经办机构不仅降价的激励机制，还增加了寻租的机会。药品招标采购主体是医院，在集中招标机制下要委托给招标经办机构，但目前很多地方的招标经办机构都与当地卫生部门存在直接或间接的关系，例如河南2005年推行由各地市卫生行政部门自行成立药品招标经办机构，全程运作药品集中招标采购，这种经办机构和行政机关存在隶属关系的做法明显是违规的。医药行政主管部门既不是用药方，也不是付款方，没有降价的内在动力。而以政府集中招标采购政策为契机，一些地方政府开始深度介入药品采购。出现了由相关行政部门（主要是地方卫生局）统一采购药品，统一收受药品返利（返点）资金，集中使用的做法。实质是药品回扣政府化，药品回扣合法化。这种做法意味着卫生行政部门以合法形式正式参与分享药品收益，这也无助于抑制药价。（朱恒鹏，2011）作为药品的最终付费方——患者和医疗保险机构则被排除在定价机制之外。
因此公立医院在药品差价率管制、政府招标、禁止二次议价等层层管制政策下，药价仍表现为虚高几倍乃至几十倍。2011年11月央视《每周质量报告》报道，出厂价约为0.6元/支的克林霉素磷酸酯注射液2ml:0.3g在北京一家公立医院售价为12.65元，采购价是11元/支；而在山东一家私人诊所售价仅约为北京医院的1/4。限定采购价顺价加价15%的前提下，采购价为11元/支时，加价收益为1.65元/支，如果采购价为0.6元/支，则加价收益仅为0.09元/支。从出厂到患者，药价增长了约12元。其中医药公司赚取的差价中很大一部分用于招投标的“推广费”，药品中标后为让医院采购，医药公司要给医院、医生、医药代表回扣，克林霉素磷酸酯注射液的回扣达到7块钱一支，医药代表、医生和医院从中获取的利益分配比例大约为1∶6∶3。（顾骏，2011）
图5.4 药品集中采购流程和利益分配图
- 单处方开药量和均次费用管制。《处方管理办法》（卫生部令第53号，2006）对医生单次开药量做了限制，处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量。
对于单处方开药量管制，医院（医生）则可以通过增加处方数进行规避。应对均次费用管制的措施是一次只开2～3天的用药量，增加了患者去医院的次数，实际支付的医药费用并没有本质上的下降。
- 年，江苏在全国率先出台一项新政：对全省医疗机构药占比（药品收入占全院经济收入的百分比）实行上限指标控制，并且要求超比例的药品收入全额上缴同级卫生行政部门。卫生部的《医院管理评价指南(2008版)》规定，三级综合医院“药占比”标准为≤45%，二级医院“药占比”≤50%。
应对药占比管制，医院（医生）可在不减少药品销售额的情况下，增加医疗检查费从而增加总医疗费用，由此来降低药占比。这样不但没有降低老百姓的费用，反而还可能让看病更贵。欧美国家的药占比一般不超过20%，但长期以来，我国的药占比基本维持在40%~50%。
（4）医疗设备管制
我国实行对医疗设备购置分级审批制。大型医用设备配置管理被列为非行政许可审批项目，实行国家宏观调控[9]，配置规划和配置证制度[10]。大型医用设备分为甲、乙两级，卫生部会同有关部门编制甲类大型医用设备的配置规划，并实施配置审批。卫生部提出乙类大型医用设备配置规划指导意见，省级卫生行政部门会同省级有关部门根据乙类大型医用设备配置规划指导意见，制定配置规划，报卫生部核准后实施，开展审批。
购买超过一定金额的仪器设备前必须获得卫生主管部门许可。这种许可使医院不能根据自身需求及时购进医疗设备。广州中山大学附属肿瘤医院用于放射治疗的高能直线加速器只有三台，大多数病人需要等候两个月才能得到一次放射治疗的机会。（周鹏，2009）
部分医院，尤其是高等级医院可以购买更高端的仪器设备，因而也就获得了一定程度的垄断地位，可以根据市场需求与自己的垄断程度确定价格，获取垄断利润。2007年对福建省医院的调研显示，该省CT（计算机断层扫描）、MRI（磁共振成像）的成本回收率[11]远超过150%（中国卫生经济学会，2009）。目前“以设备养医”也已成为医院重要收入来源，我国按项目付费的医疗支付制度下，高新设备和技术具有高回报率，促使医院进一步在大型医疗设备和技术上进行扩张，而设备投入的成本很容易转嫁到患者身上。
图5.5 综合医院检查治疗费占门诊和住院医药费比例 单位：%
数据来源：依据《2013中国卫生和计划生与统计年鉴》数据计算。
（5）药品生产的管制机制
- 生产药品的企业许可证。根据《中华人民共和国药品管理法》（主席令第45号）开办药品生产企业，须经企业所在地省、自治区、直辖市人民政府药品监督管理部门批准并发给《药品生产许可证》，凭《药品生产许可证》到工商行政管理部门办理登记注册。
根据《中华人民共和国药品管理法实施条例》（2002年）以及2007年10月1日开始执行的新《药品注册管理办法》，新药系指“未曾在中国境内上市销售的药品”。已上市药品改变剂型、改变给药途径、增加新适应症的药品，亦属于新药范畴。可以看出，我国对新药的界定没有“成分”上的要求，界定比较宽泛。
由于新药价格不受政府管制，在以药养医的体制下，医药企业热衷于获得新药的审批。以2005年为例，国家食品药监局批准的药品申请数量达11086个，其中新药1113个，同期美国FDA批准新药81个。
制药企业不论是研发产品还是仿制药品的生产，必须获得药监局的药品准用批号。通常制药企业为这个批号付出的各种公开费用（批件回扣）是200多万，周期为2到3年（温淑萍，2010）。从2007年的郑筱萸案到2010年国家食品药品监督管理局6名官员腐败案，显示出监管部门在药品审批上权力的高度集中，权力寻租问题突出。
图5.6 我国批准药品注册和新药数量
数据来源：国家食品药品监督管理局，《药品注册审批年度报告》。
（6）人员管制
要从事医疗服务行业，一般需要相关的《资格证书》和《执业证书》。资格证书取得需通过卫生行政部门组织的相关考试，在获得医疗服务资格后，向所在地县级以上人民政府卫生行政部门申请注册，以获得执业证书。
以医师为例。根据《中华人民共和国执业医师法》（1999）（以下简称《医师法》），要获得医师的资质，首先要通过医师资格考试[12]，取得执业医师资格或者执业助理医师资格。考试方式分为实践技能考试和医学综合笔试。医师资格考试由省级以上人民政府卫生行政部门组织实施。国家医学考试中心在卫生部和卫生部医师资格考试委员会领导下，具体负责医师资格考试的技术性工作。
根据《医师法》，要参加执业医师或执业助理医师资格考试，需满足以下条件：
参加执业医师资格考试，需具有下列条件之一：（一）具有高等学校医学专业本科以上学历，在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满一年的；（二）取得执业助理医师执业证书后，具有高等学校医学专科学历，在医疗、预防、保健机构中工作满二年的；具有中等专业学校医学专业学历，在医疗、预防、保健机构中工作满五年的。
参加执业助理医师资格考试需具有高等学校医学专科学历或者中等专业学校医学专业学历，在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满一年的。
以师承方式学习传统医学满三年或者经多年实践医术确有专长的，经县级以上人民政府卫生行政部门确定的传统医学专业组织或者医疗、预防、保健机构考核合格并推荐，可以参加执业医师资格或者执业助理医师资格考试。
国家实行医师执业注册制度。取得医师资格的，可以向所在地县级以上人民政府卫生行政部门申请注册。医师经注册后，才可在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点[13]、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。
我国对医师实行的是编制管理和定点注册管理。目前医疗机构人员编制执行的政策依据包括：综合医院依据1978年卫生部颁布《县及县以上综合性医院组织编制原则(试行草案)》（以下简称《编制原则》）进行编制，社区医院按照2006年制定的《城市社区卫生服务机构设置和编制标准指导意见》（以下简称《指导意见》）编制。《编制原则》对医院人员编制确定原则基本上是按床位定人，例如300床位以下的医院1︰1.3—1︰1.4计算，300—450张床位按1︰1.4—1︰1.5计算，450张床位以上的按1︰1.6—1︰1.7计算。《指导意见》对社区服务中心和全科医生和公共卫生医师的编制原则则按服务人数确定，具体为每万名居民配备2－3名全科医师，1名公共卫生医师，全科医师与护士的比例，按1∶1的标准配备。虽然一些省市颁发的综合医院卫生资源配置标准，改变了按床定人的办法，改为按服务人口确定医院编制，例如辽宁省1999年颁发了《辽宁省卫生资源配置标准》规定，城市医院卫生人力按每千人口7.15—8.18配备，县级医院按1.42—1.82，乡镇卫生院按0.9—1.0配备。但各地编制区域卫生规划时，只设一个宏观调控目标，没有分解到医院，因此医院仍执行1978年的《编制原则》。而这一编制政策34年未变，已经远远不能适应医疗行业和社会发展的需要。由于公立医院的编制和按人头拨付经费的财政机制相挂钩，主管部门在编制控制上比较严格。
对人员编制的限定人为减少了医护人员的供给，使得一些医学院毕业生难以进入医疗行业，造成人才损失和社会资源的浪费。1980～2012年间全国医学专业毕业人数累计增加1097万人，其中普通高等学校486万人，中等职业学校611万人。同期全国卫生技术人员增加388万人，为毕业人数的35.4%；其中执业医师增加146万人。
《中华人民共和国执业医师法》规定医师在取得执业医师资格或者执业助理医师资格后，需向所在地县级以上人民政府卫生行政部门申请注册，并按照注册的执业地点执业，医师变更执业地点需到准予注册的卫生行政部门依规定办理变更注册手续。卫生行政部门还负责对医师的业务水平、工作成绩和职业道德状况进行定期考核。医疗资源的核心就是医师，这一管制大大阻碍了医疗资源的合理配置和流动。2011年以《政府工作报告》的形式提出了“完善和推进医生多点执业制度”，一定程度上打破了医师流动的禁锢。但按照各地已经实施的多点执业管理办法，要想申请多点执业，一个必不可少的材料是“由已注册执业地点的医疗机构出具的同意申请人在其他医疗机构执业的证明”。也就是说，要经过医院院长和医务处签字，因此在实际执行过程中仍有很大的阻力。
医师不能成为“自由人”的障碍还来自于体制——事业单位编制身份，在这一身份上捆绑着职称、科研、退休保障等附加因素。公立医院医生的基本收入，视其所在学科领域和职称级别而定。现有的卫生资源分配和学术认可体制并没有将民营医院纳入其中，如果离开了公立医院，则意味着同时也失去了进行科研和教学的机会。
2． 医疗行业内的资源配置机制
（1）医疗机构分级分类管理制度
我国上世纪80年代末开始对医疗机构实行等级管理制度。在医院分级管理制度设计之初，“等”和“级”是分开表述的。医院分级主要是依据其与人群的关系而定。医院分等，重点强调医院的综合能力和水平。医院的种类按医疗技术水平划分为三级：
三级医院，主要指全国、省、市直属的市级大医院及医学院校的附属医院；
二级医院，主要指一般市、县医院及省辖市的区级医院，以及相当规模的工矿、企事业单位的职工医院；
一级医院，主要指农村乡、镇卫生和城市街道医院。
每个等级又有甲、乙、丙三等。
等级管理同时还对应不同的投资（出资）人主体的差异。在所有制方面，我国医院绝大部分为国有性质，其所有人主体分属不同的国资部门。不同所有制类型的医院获得的财政补助差异巨大。
表5.1 不同类型的医疗机构平均每个获得财政补助收入（2013年）
单位：万元/张
数据来源：依据《2014中国卫生和计划生与统计年鉴》数据计算。
总的来看，我国大部分医院是由各级政府举办的公立医院，不同级别的地方政府所举办医院的规模大小各异。一般来说，县乡政府举办的医院大都被评为一级医院；地区或市级政府举办的医院大都被评为二级或三级乙.丙等医院，少数是三级甲等医院；省部级政府举办的医院大都是三级医院；私立营利性医院由于规模比较小，很少被评为二级甲等或三级医院。
卫生部发布的《医院分级管理办法》明确，医疗收费应与医院级别挂钩，级别不同，挂号费、住院床位费等都应有所不同，以适当拉开档次。各地物价部门一般规定，三级医院收费标准比二级高出约30%。财政拨款、科研经费、福利待遇等也都与医院的行政级别挂钩。2013年公立医院的一、二、三级医院，财政补助收入平均为每所医院151万元、883万元、3912万元，科教项目上平均为每所1万元、6万元和387万元。如果考虑到医院规模，按医院人员数量计算人均财政资金，不同等级的医院间的差距仍很明显（见下表）。因卫生部明确要求，申报国家临床重点专科建设项目的专科所在医院应为三级医院，因而在获得科教项目资金上，不同等级医院的差距较大。医院分级分类管理，将医院的拨款支持和医疗收费等与医院级别等次挂起钩来，这种以资源分配为实际内容的等级机制，必然会掀起医院之间的升级竞赛热潮，也会加剧资源进一步向大城市大医院集中的趋势。
表5.2 不同等级医院获得的财政补助和科教项目资金（2013年）
| 三级 | 二级 | 一级 | |
| 财政补助（元/人） | 30649 | 22204 | 12403 |
| 科教项目（元/人） | 3269 | 198 | 84 |
数据来源：依据《2014中国卫生和计划生与统计年鉴》数据计算。
（2）医院的等级认证制度
不同的等级机构由不同行政级别的卫生部门评定，如三级特等医院由中央一级政府——卫生部负责组织评审；二、三级甲、乙、丙等医院（包括计划单列市的二、三级医院）由省级、自治区、直辖市卫生厅局负责组织评审。不同等级的医院分别享受不同的资源与政策支持，以及相应的服务收费标准等方面的资源倾斜。等级评审制度实质上是“行政规划下通过竞争排名分配资源”（曹政，闫龑，2012）。在这一体制下，医院热衷于对等级的追逐，因为级别意味着资源和权力。
政府有限的财政资金也更多地用于补助已经占据了大部分市场份额的医院，尤其是高等级医院。无论是乡镇卫生院还是城市社区医疗卫生机构，从政府那里获得补助很少。高级医院由于其行政级别高，也在行政体制内更具有影响力。随着医院能力建设水平的提高，也就越具有竞争力，吸引更多的病人，供需矛盾越来越尖锐，从而也就越有理由要求政府进一步追加补助或投资。在动态上，不同级别的医院后续发展方面获得的支持差距同样巨大，随着时间的推移，不同等级级别的医院之间、同等级别医院在不同地域之间以及城乡之间的医疗资源不平等更进一步被拉大。在初始分配不公平的情况下，再给条件好的地区补贴，是一种逆向补贴，进一步加剧了不公平。
公立医院也分为五种等级，分别是中央属、省属、地级市属、县级市属和县属。行政化配置资源导致等级化，要保证内部人优先享有，资源的配置必然与行政级别相对应，因而资源会向各级行政中心，向大城市集中。做为全国的行政中心，北京人均拥有三级医院数量最多，是云南的9倍（见下图）。北京还集中了大部分的中央属医院，包括属于卫生部的北京医院、协和医院和中日友好医院；教育部部属医院，如北大第三医院，此外还有为数不少的军队所属医院。
图5.7 各省人均三级医院数量的比较（2013年） 单位：个/百万人
数据来源：根据《2014中国卫生和计划生育统计年鉴》数据计算。
总体而言，这种制度已经先定地在现有行政框架中在各个医院间配置了公共卫生资源，无论一个医院如何努力，它都无法突破行政等级的框架。这种按行政等级配置卫生资源的规则显然与民众对医疗资源的配置要求相距甚远。从对公共医疗资源的配置来讲，本应配置给更缺乏医疗资源的地区和人员，但实际上是背道而驰。
3． 医疗资源在不同群体中的配置机制
社会各层次人员对资源的占有、分配、使用的不同决定其经济状况，社会地位的差异，而权力资源是所有资源的第一资源。政府及行政官员掌握着很重要的资源配置权力，医疗资源向官员的倾斜实质是一种权力变现，例如干部病房。目前全国各地大部分的三甲医院都设有干部病房。在卫生部、财政部1989年颁布的《公费医疗管理办法》（卫计字〔89〕第138号)中，并未对享有公费医疗的国家公职人员分层级、享有不同权利的条文。但在卫生系统内，一直设有专门的“保健委员会”或“保健办公室”，为领导干部的医疗服务（姜广策，2011）。
来自北京积水潭医院网站的资料显示，“在上世纪六十年代之初，积水潭医院的干部保健科即承担多个处长部委 有着国家机关 高等院校等司局级以上干部 高级知识学会分子的医疗引用保健最早工作 医院成立了干部保健委员会 负责领导并监督完成干部保健工作。同时还直接受中央保健局、卫生局保健办领导，参与完成国家及市级领导重要活动的医疗保障任务 专家出诊 但费用一律按普通号收费，体现医院及我科工作人员对国家干部保健人员的关怀和照顾。每年门诊量22000余人次，病房每年收治病人1400余人次。”[14]
2011年10月，吉林大学第一医院新竣工的新干部病房投入使用。新干部病房大楼总建筑面积5.6万平方米，设有省级、副省级、厅级及离休干部保健床位257张。该院的干部病房建于1985年，当时是吉林省惟一指定“承担全省及中央直属单位在长春机构副厅（局）级以上领导干部的医疗保健工作，固定服务对象2000人”。而据调查发现，江苏、北京、河南、武汉、山东等地，早已存在诸多的豪华病房。如武汉同济医院的高干VIP病房，每晚费用达1000元（曹林华，2012）。
图5.8 吉林大学第一医院干部病房大楼
医疗资源在不同群体间配置的差异还体现在医疗保障制度上。城市居民主要参加的是社会医疗保险制度，国家机关及事业单位工作人员享受公费医疗，或者在城镇职工基本医疗保险基础上还有医疗补助，企业职工参加医疗保险，现役军人享受军人免费医疗制度。
公费医疗制度是根据1952年政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》建立起来的，是对享受对象实行的一种免费医疗保障制度，经费主要来源于各级财政。1998年12月，国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），开始将机关、事业单位人员纳入到基本医疗保险制度范围内，但同时也规定国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。
此后劳动保障部、财政部2000年发布了《关于实行国家公务员医疗补助的意见》，国家公务员医疗补助是在城镇职工基本医疗保险制度的基础上，对公务员实施的补充医疗保障，主要用于补助公务员在基本医疗保险用药目录、诊疗项目和医疗服务设施标准范围内的住院医疗费用中个人自付超过一定数额的部分。按现行财政管理体制，医疗补助经费由同级财政列入当年财政预算，具体筹资标准应根据原公费医疗的实际支出、基本医疗保险的筹资水平和财政承受能力等情况合理确定。医疗补助经费要专款专用、单独建账、单独管理，与基本医疗保险基金分开核算。2000年之后大部分省市陆续出台了公务员医疗补助具体办法，一般的原则是“保证国家公务员原有医疗待遇水平不降低，并随着经济发展有所提高。”因此，公务员实际上仍然比普通职工享有更高的医疗保障福利。
在取消了公费医疗的地区，改的也并不彻底，很多地方是厅级以下的公务员取消了公费医疗，而厅级以上的公务员仍保持原状（王培霖、马晓华，2012）。机关事业单位职工并入职工医保时，均存在着不同名目的“补充医疗保险”，保费仍由财政支付，补充医疗保险制度使得机关事业单位人员的医保待遇仍优于普通公众。天津、重庆、北京等省市在公费医疗改革中的“补充医疗保险”的文件均显示，机关事业单位人员可以将城镇职工医疗保险中需自付的费用进行“二次报销”，其比例虽然不等，但至少达到70％以上。（叶超、潘晔，2012）
公务员看病低价甚至免费的结果导致公务员过度医疗，资源配置向权力倾斜，权力、关系和人情在“公立医院”里，事实上都相当于一部分货币购买力。这部分群体在长期享受医疗双轨制优势之后，其并轨的成本最终仍旧转嫁到普通纳税人头上。由于公费医疗存在花费越高、个人承担的费用比例越低的制度设计弊端，使得“小病大看”等现象非常普遍。
从医保制度设计上，也可反映出不同群体在医疗服务上获得的利益差别。由于公务员、城镇职工和城镇居民和农民享有不同形式、不同额度的医疗保障方式，因此在个人负担医疗费上存在一定的差距。
以北京市为例：北京市职工参保人员发生的符合基本医疗保险大额医疗互助资金支付的医疗费用，在职职工看病是1800元门诊费用报销起付线，超过1800元以上在非社区卫生服务机构就诊的按70%报销，社区医院报销比例为90%，2万元封顶。退休人员起付线是1300元，报销比例为：70岁以下按是否在社区医院就诊分别为85％-90%（含退休人员补充），70岁以上90％（含退休人员补充），万元封顶。住院费用起付线为1300元，根据医院等级，10万元以内统筹基金支付比例为85%-98.2%；超出10万元，大额医疗互助基金支付85%-90%，20万元封顶。
2012年起，北京市22万市级公费医疗人员被正式纳入医保，但高于超过职工医保报销标准的费用可以通过“公务员补助”等形式进行二次报销，因此实际报销率高于城镇职工水平。
其他城镇居民参保人员主要门诊费用在650元以上，报销50%，2000元封顶；住院费用在1300元以上（学生儿童650元以上），报销70%；17万元封顶。
参加新农合的农民，一级医疗机构门诊报销起付线100元，报销比例50%，住院起付线300元，报销比例75%，3000元封顶；二、三级医疗机构住院报销起付线100元，报销比例50%，住院费用在1000元以上按照不同的额度划分为，报销比例分别为55%~80%，18万元封顶。
对享有不同医保形式的群体比较显示，公务员的个人承担的医疗费用最轻，负担最重的是城镇居民。
4． 小结
在第一章对医疗服务经济特性的分析中，我们明确医疗服务是一种有着部分公共性质.又面临着某些市场失灵的私人物品，其公共性和市场失灵主要体现在一些疾病的传染性、服务的地理垄断性和道德价值判断上。但私人物品性是医疗服务的基本的经济属性，因此其均衡服务数量和价格是可以通过市场竞争实现的。
根据我们对效率评判的标准，当行政部门对某一产品进行直接投入，影响该产品的数量时，就会偏离市场决定的数量均衡，导致效率损失。在医疗领域，行政部门通过规划、行政审批、职业资格准入等方式限定了医疗服务的供给数量，其结果就是医疗服务市场的供需失衡，因而这一管制是低效的。
行政部门对医疗服务价格的直接干预，使价格偏离了市场决定的均衡价格，既无效率也不公平。对于服务的供给方——医生，由于其提供的服务价值被压低，从而通过采取“以药养医”、“过度医疗”、收取“红包、回扣”等途径获得补偿。服务的需求方——患者则不得不承担排队、挂高价号、送红包等额外成本。对药品准入的审批则产生了严重的腐败问题。这些都造成了效率和福利的巨大损失。
资源在个人间配置是否有效的判别标准是每人享受的由行政部门影响配置的产品或服务的数量是否均等；即使是不得不有所倾斜，也应向低收入人群倾斜。而我国各社会群体在所获得的医疗资源上是存在显著差异的，“公费医疗”、“干部病房”都直接体现了资源向掌握着配置权力官员的倾斜。
二.医疗领域中对资源错置的策略性行为以及相应的博弈过程
1. 到大城市/大医院看病
中国的医疗资源和其他所有计划配置的资源一样，从中央层层辐射到地方，从城市最后分配到农村，分配体系最末端往往意味着医疗资源质量最难以得到保障。高等级医院集中了更为优秀的医疗技术人员和先进的检查设备，反之基层医疗机构服务水平相对较低，这种现象在欠发达地区表现尤为明显。根据中国卫生统计年鉴，2012年三级医院占医院总数5%，集中了39%的卫生技术人员。卫生资源配置长期不均衡导致患者偏好到大城市和大医院看病。
根据宁夏卫生厅数据，2011年全自治区共803.24万人次的总诊疗人数中，有249.31万人次集中到三甲医院就诊，占到31%，而全区的三甲医院仅3家。北京协和医院变态反应科的10个大夫每年看6万个病人。来自北京市卫生局信息称，北京一年的“专家号”约178万个，而2008年希望得到专家提供高质量医疗服务的人数则为1.2亿，其中有70%以上是来自于外地（陈鸣，2009）。据国家卫生计生委研究统计和抽样测算，2013年北京市内三级医院外来就诊患者达3036万人次。上海、广州等大城市也面临类似状况。
到大城市和大医院看病的成本要高于其他地区同等级的医院。例如北京2012年公立三级医院门诊费为457元，高于中央属综合医院的360元，远超过全国三级医院平均水平242元。同年北京三级医院住院病人人均次住院费用达20557元，中央属综合医院费用为18819元，全国三级医院平均费用为11187元。不论是门诊费还是住院费，北京是全国平均水平的近2倍。
图5.9 北京和全国公立三级医院门诊费用比较
数据来源：中华人民共和国卫生部，《2013中国卫生和计划生育统计年鉴》，中国协和医科大学出版社；《2013年北京市卫生工作统计资料简编》。
到大城市或大医院看病的成本除了医疗费用本身外，还包括交通、食宿等支出，以及时间成本。大量病人涌入大城市、大医院，在医院周边催生了包括挂号、租房、餐饮等在内的“看病经济圈”（陈鸣，2009）。
2. 号贩子
“号贩子”之所以产生，是因为医疗服务真实价格和现价之间存在着巨额差价和利润。这种利润来自于两方面：一是政府管制价格而产生的价值差。根据各地医疗价格规定，普通门诊的医生挂号费不超过10元左右，专家挂号费不高于14元，专家号的价格远远低于其实际价值，中间存在巨额差价。二是目前体制下高等级医疗服务的绝对供给量小于需求量，而低价管制又加剧了供不应求的矛盾。由于专家号与普通号的差价不大，出现了常见病也要看专家的现象，这使得专家号市场的短缺存在一定的泡沫。由于专家号市场存在着巨大的获利空间，必然会产生“号贩子”这一为了得到这部分利益而出现的群体。北京同仁医院眼科对外挂的号80%—90%都被号贩子所垄断（张彤等，2012）。
医疗专家是一种稀缺资源，“号贩子”炒高的专家号价格在一定程度上是专家提供的医疗服务价格的真实反映。如果这个价格不能体现在医生诊疗费上，就会以其它形式转嫁到患者身上。北京部分专家号能被号贩子卖到1000元甚至更多，一些热门科室的主治医生、住院医生的号也能被炒到600至1000元（章亚蓉，2012）。这一价格除了包括专家真实的服务价格，还包括了患者排队以及住宿等机会成本。北京大学卫生政策与管理研究中心曾在2008年通过调查北京大学的几所附属医院，测算外地患者的医疗费用和间接成本比大致为1∶1（王风，赵红等，2010）。从号贩子手中买号可以节省自己的排队时间，以及外地人到北京看病的食宿等费用。因此部分患者认为从号贩子手里买高价号可能还是“合算”的（张彤等，2012）。
获得专家号总成本 = 管制的专家服务价格+排队成本+食宿费用（较多），
或者
获得专家号总成本 = 管制的专家服务价格+号贩子卖号价格+食宿费用（较少）
行政部门出于保护患者的“善意”而进行的价格管制造成了双输的结果。对部分患者而言，不仅没能享受到低挂号费用的福利，还不得不支付更高的成本。对于医生来说，提供医疗服务却没有得到足够的激励，诱导医生不得不更多转向 “灰色收入”以弥补其劳动价值。
3. 红包、回扣与走穴
医生基本工资由人事部统一标准制定，正教授级别工资为3000元/月，另一部分收入是科室奖金，与医院效益挂钩，好的医院一般在每月3000－4000元左右。此外挂号也能获得提成，但挂号费用相当低廉。医生的基本工资大概仅占医生在医院的总收入的20%到30%（廖新波，2012）。医生提供服务的真实价格和管制价格间存在的差额主要由“票贩子”获得了，医生没有从中获得合理的收益，必然会通过其它渠道获得补偿。在“以药养医”机制下，医生收入来源除了医院薪酬外，主要还有三种“非正常”渠道：回扣、红包和走穴。
（1）回扣
医药回扣中，除了药品，还包括医疗设备、器械、医院各科用的耗材，以及检验科用的实验药品等。按医药行业的潜规则，回扣是药品零售价的20%~25%（《中国青年报》，2010）。高的回扣率能达到40%以上。例如2010年央视披露湖南湘雅二院医生每开一瓶芦笋片可收回扣80元，占185元中标价的43%。若保守一点按15%计，2011年全国中西药零售总额为3718亿元，据此估算全国一年的药品回扣额可达560亿元之巨。
在回扣的方式中，一般来说有以下几种形式：一是学术方面的赞助，如定期举行有关领域的专家讲座，或学术沙龙性的活动；帮助医生发表论文，报销学术活动费等。二是利用考察、学术会议的名义安排进行国内外旅游。三是实物回扣，包括购物卡，生活用品等。四是现金回扣，即按比例提钱给医生。五是以各种名义支付咨询费、劳务费、会诊费等。
（2）红包
从20世纪90年代开始，卫生系统就开始治理医生收“红包”、“回扣”等问题。2002年4月，广东汕头市城调队在该市的一份调查显示，去门诊就医的病人给医生送红包的占1.5％，而住院病人给医生送红包的比例高达75.8％，做手术的病人几乎都向医生送红包；平均金额最高的是送给主治医生，其次是麻醉师、其他医师和护士；单个红包最高金额为1800元。（黎宏河，2003）2004年4月22日，卫生部下发“八不准”，其中明确规定“医务人员在医疗服务活动中不准接受患者及其亲友的‘红包’、物品和宴请”。虽然卫生部屡屡出台措施治理“红包”，时至今日，并未取得预期成效。
上世纪90年代北京一些大医院率先实行“点名费”。2001年，北京市物价局和市卫生局将其列入《北京市统一医疗服务收费标准》中“特需服务”的收费项目，规定“可在患者自愿、知情、同意的情况下收取”。收取标准是，一般手术按手术基础费用的一半收取，最高不能超过800元。“点名手术”限于疑难病症，限于副主任医师以上。2006年这一做法被禁止。点名费实际上是红包合法化、公开化，给了患者一定程度的选择权，但点名费的价格受到上限管制，并没有完全体现市场价格，导致各大医院都出现了患者不论大小病均找高级专家诊疗的现象（王思海，2006）。
收送“红包”现象的根源在于：一是现有的医疗资源稀缺，尤其是优质医疗资源，红包也是对获得稀缺资源的一种竞争价格。获得红包的往往是副主任以上的医师，且根据医师的名气、职称，红包价格也有差别。二是医疗体制机制尚未理顺，医患之间缺乏互信，而“红包”在某种程度上充当了医患间的信任中介。
（3）走穴
一些知名医生通过“走穴”（行内称“会诊”，“院外行医”)，可获得不菲收入。虽然《医师法》规定医生只能在本单位行医，但现实中，医生在院外执业的情况一直存在，只不过冠以“周末门诊”、“专家指导”等名头。
“医生走穴”的现象主要分两种，一种是名医到别的医院甚至外地医院做手术挣外快；另一种是大医院的医生将本院病人带到小医院做手术。很多情况下走穴医生是直接拿现金，因此难以得到监管。
根据第一财经日报披露，在国内收入最高的医生是神经外科、脊柱外科和心脏外科医生，知名三甲医院外科主任 “走穴”，一年最高收入甚至能达到几百万，（钟可芬，2012）。2011年上半年，北京市卫生局对本市医师院外兼职的情况进行的摸底调查显示，有174名医生在本市12家民营医院兼职，他们大多数来自于公立医院。
在国务院提出鼓励医师进行多点执业的政策后，北京市卫生局2011年7月1日通报，全市已有166名医师办理了多点执业注册。医师原执业地点以公立三级医院为主，占92.2%；医师第二执业地点中，民营医疗机构占90.4%，二级医院及社区卫生服务中心、卫生院、卫生室占8.4%。办理多点执业的医师主要体现在两个方向的流动，一是由公立大医院向民营及基层医疗机构的流动，二是儿科、精神科等紧缺专业的医师向该专科相对薄弱的机构的流动。
这一通报也印证了允许医生自由流动所带来的好处。一是医生“走穴”一定程度上有助于偏远地区的患者得到高水平的诊治，且节省患者的费用。二是走穴有利于技术的推广，提高基层医院诊疗技术水平。三是可促进社会资本办医和民营医疗机构的发展。医生走穴是对目前优质医疗资源配置不均衡的自动纠正行为，允许医生流动可优化配置医疗资源。
由于目前体制的不健全，医生“走穴”也存在着一定的医疗风险。2005年的一篇报道中称，据有关部门统计，全国因走穴导致的医疗事故已占事故总数的1/10（陈里予，2005）。且一旦发生医疗事故，患者的权益不能得到有效保障，容易加剧医患纠纷。
（4）无证行医
无证行医是指单位或自然人在未取得《医疗机构执业许可证》，行医人员在未获得《医师资格证书》和《医师执业证书》（即非医师行医）的情况下，擅自开展医疗活动的行为。
无证诊所主要分布在农村、城乡结合部、大型工地以及工业区周边的民工集聚区。服务的对象通常为外来流动人口、民工等低收入群体。
随着城市化进程，大批的外来务工人员涌入大城市。根据我国医疗卫生规划方法，没有充分考虑到庞大的流动人口的医疗需要，医疗机构的分布不能满足人们日常就医的需求，与社会发展不相适应。在广大基层和农村地区则存在医疗资源匮乏，缺医少药的问题。医疗卫生机构不合理配置以及农村卫生资源的不足，给无证诊所留下了很大的生存空间。
此外，这部分群体收入低，医疗保障制度薄弱，绝大多数没有纳入医疗保障体系，就使收费较低无证诊所成为他们看病的第一选择。因为相比正规的医院，无证诊所的价格还是相当低的。
三.行政部门对医疗领域各种策略性行为的对策
1． 查处医生收取红包
对红包的治理从上世纪90年代开始，这也是我国居民对医疗服务需求开始得到快速释放的时期。表面上看，红包被普遍认为是医德医风的缺失的表现；然而，就其本质而言，则是医疗资源供应不足和对医疗服务价格进行管制的必然结果，是对稀缺医疗资源的竞价。
卫生主管部门对医生收取红包的行为主要做为一种“行业不正之风”予以治理，处罚的力度也在不断加大。
1993年卫生部发布的《关于严禁向患者收取‘红包’的通知》（卫生部、卫纠发[1993]第5号）中要求对医生收取红包的行为“按各地制定的行业不正之风处罚规定严肃处理”。随后在1995年的《卫生部关于禁止医务人员收受“红包”的补充规定》中，进一步要求将红包与医务人员的“职称评聘、晋升、评优及个人经济利益结合起来”。
1999年实施的《中华人民共和国执业医师法》中对医生收取红包的最高处罚力度上升为吊销执业证书；构成犯罪的追究刑事责任。2004年全国卫生工作会议上卫生部将这一处罚方式普遍化，要求各地“全面开展行业不正之风专项整顿工作，凡是收红包、拿回扣的医生都将被取消行医资格”。
一些省市对于医生收取红包制定了相应的处理措施，基本上都是遵循之前卫生部的规定。例如《上海关于医生收受红包的处理规定》（2004年），《四川省医疗机构工作人员收受红包、回扣责任追究办法（试行）》（2004年），对于对于医务人员收取红包按额度不同给予从行政警告到开除处分、吊销营业执照的处理。
2004年上半年据31个省区市不完全统计，医务人员上交“红包”总金额约403.9万元人民币，查处收受“红包”问题223件，113人因收受“红包”受到处理（朱玉、李亚杰，2004）。2007和2008年，全国医务人员上交回扣、“红包”、开单提成3766.37万元（李亚杰，2009）。对于较为普遍存在的红包现象，“禁令”收效甚微。红包问题的根源在于医疗体制本身，并非仅靠一时的查处治理就能解决的。
2 查处医生“走穴”
医生进行“走穴”是对医疗资源区域配置不公平的自动纠错。高水平的医疗资源在大城市.大医院中的集中率越来越高，而目前执行的医生定点执业制度阻碍了资源的流动性，医生通过“走穴”的出诊方式可以在一定程度上减轻资源配置上区域的不公平，提高资源效用。
按现行规定，除“会诊”和政府指派的任务，医生只能在注册医疗机构为患者治病，异地执业属于“非法”。《执业医师法》中规定“走穴”的医师将被分别给予警告、暂停执业及吊销执业证书的处分。卫生部2005年7月开始执行的《医师外出会诊管理暂行规定》中要求“医师外出会诊必须要得到所在医疗机构批准”，对于擅自外出会诊的，要记入医师考核档案，并实行教育、给予行政处分或者纪律处分等程度不同的处理，医疗机构有责任的主管人员也会受到通报批评。
对于医院来说，由于医生“走穴”是一种资源的外流，因此一直是医院明令禁止的行为。在允许医师多点执业的政策出台前，一些省市卫生行政主管部门对于医生“走穴”行为规定了比较严格的处理措施。例如，2005年四川省卫生厅规定医生私自外出会诊和走穴的，可以按非法行医论处（刘瑶，2005）。上海市卫生局2005年首次对医生“走穴”作出了明确界定，执业医师被邀请到外院诊疗，必须向本单位请假并得到批准，且一个星期内原则上不能超过一个工作日，否则视为“走穴”，情节严重的将取消执业医师资格。
即便如此，“走穴”现象仍普遍存在。据估计，北京“走穴”医生多达数千人（李秋萌，2011）。一般来说，受到查处的多是因“走穴”引发了医疗事故的医生。不少医院对“走穴”采取默许态度。一是因为“走穴”医生基本上都是专家，属于各家医院争夺的人才；二是很多医院院长也认为医生付出与收入不成比例，因此对“走穴”持宽容态度（蒋廷玉，2009）
3 打击“无证行医”
卫生部门对无证行医的打击是力度最大的。从2004年4月卫生部开始了打击非法行医的全国性运动，自2005年4月到7月20日，据不完全统计，全国各地共检查医疗机构、计生机构15 7万余户次，取缔无证行医3.4万余户次，无证行医约占总检查的20%。根据《中国卫生统计年鉴》数据，2010年无证行医[15]案件为12765件，约占总监督处罚案件数的21%。
除了卫生部外，各地都会不定期的组织打击无证行医的活动。2008～2010 年，安徽省共查处无证行医案件6313件，罚款1252.477万元，没收器械2539件，没收违法所得886891 元（陈健等，2011）。从这三年数据可以看出，打击非法行医不仅没有减少无证行医的数量，反而无证行医不论从绝对数量还是在非法行医案件中所占比例均有明显上升。过高的进入门槛造成了“无证行医”现象的存在，因此对“无证行医”的打击并不能从根本上解决这一问题。
表5.3 安徽省2008～2010年无证行医案件
| 年份 | 无证行医案件 | 其他案件 |
| 2008 | 1708 | 3033 |
| 2009 | 1956 | 2383 |
| 2010 | 2646 | 1404 |
数据来源：陈健.翟金霞，“安徽省2008-2011年无证行医状况及原因分析”，《安徽医学》，2011（10）。
四.行政部门配置医疗资源的结果
1． 总量配置
1978~2012年，全社会的卫生医疗需求得到了极大的释放，尤其是在1990年代中期之后。2012年我国名义卫生总费用是1978年的254倍，其中个人卫生支出是425倍，人均卫生费用是179倍。如果考虑价格和行业工资上涨因素，则2012年卫生总费用是1978年36倍。
图5.10 医疗卫生市场的供需变化率（1980～2012年）
数据来源：根据《2013中国卫生和计划生育统计年鉴》相关数据计算。
图5.11医疗卫生市场的供需总量变化（1978～2012年）
说明：卫生总费用的增长是考虑了价格指数和卫生医疗行业工资水平变化后的修正数据，其中价格指数和卫生医疗行业工资水平数据来自《中国统计年鉴2013》。
数据来源：中华人民共和国卫生部，《《2013中国卫生和计划生育统计年鉴》，中国协和医科大学出版社；国家统计局，《中国统计年鉴2013》。
与需求相对应的是供给增长缓慢。1978～2012年期间可比需求增长了3500%时，全国的医院数目仅增加了137%，门诊部所增加了99%；医院卫生院床位总数增加了180％（同期人口增加41%，所以每千人床位增加139%）。同期全国卫生人员增加中，执业（助理）医师增长167%，注册护士增长516%，药师（士）仅增长42%。相比1978年，2012年乡村医生和卫生员的数量大幅下降，只为1978年23%。在人均拥有医疗资源上，2010年我国每万人拥有执业医生数14名，护士和助产士14名，远低于美国、日本等国家。
图5.12 中国和其他国家每万人拥有医疗资源比较（2010）
数据来源：中华人民共和国卫生部，《2013中国卫生和计划生育统计年鉴》，中国协和医科大学出版社。
医疗卫生从业人员供给增长缓慢的原因，一方面是由于存在对医疗机构和医务人员的数量管制，限制了供给的增加；另一方面对医疗服务价格的管制导致医师的收入低于市场价格，在一定程度上也影响了供给的增加。例如美国2013年医生薪酬平均数为26.2万美元，同年美国人均收入46380美元，医生薪酬是社会平均收入的5.6倍。北京2012年国有卫生单位平均工资122764，是城镇职工平均的工资1.3倍。
2． 医疗资源的空间配置
（1）不同省份人均拥有卫生资源比较
根据《2013中国卫生和计划生育统计年鉴》数据计算，2012年人均拥有三级医院数量最多的是北京，每百万人有2.5家三级医院。最低的是河南和安徽和河北，每百万人拥有的三级医院数量为0.59。北京每百万人拥有执业医师3374人，是最低的西藏自治区的3.6倍。
按医疗机构数量获得的政府财政补助最多的是上海，平均为300万元/家，其次为北京198万元/家。获得财政补助最少的省是河北，为9万元/家；随后是湖南的13万元/家。若按人均获得的财政补助，则北京最高，人均921元，最低的是河南，人均103元。
表5.4 各省市每百万人拥有的医疗卫生资源（2012年）
| 城市 | 卫生医疗机构（个/百万人） | 综合医院（个/百万人） | 三级医院 （个/百万人） | 医院床位（个/百万人） | 卫生技术人员（人/百万人） | 执业医师（人/百万人） | 财政补助（元/人） |
| 北京 | 465 | 15 | 2.48 | 4841 | 9483 | 3374 | 921 |
| 天津 | 322 | 14 | 2.51 | 3787 | 5454 | 1996 | 415 |
| 河北 | 1086 | 11 | 0.59 | 3902 | 4322 | 1493 | 101 |
| 山西 | 1113 | 18 | 1.31 | 4578 | 5528 | 2036 | 218 |
| 内蒙古 | 926 | 13 | 1.33 | 4450 | 5618 | 2012 | 330 |
| 辽宁 | 815 | 12 | 1.94 | 5262 | 5623 | 2048 | 159 |
| 吉林 | 717 | 13 | 1.02 | 4645 | 5238 | 1961 | 261 |
| 黑龙江 | 552 | 18 | 1.83 | 4648 | 5247 | 1743 | 181 |
| 上海 | 204 | 8 | 1.53 | 4612 | 6209 | 2173 | 610 |
| 江苏 | 392 | 12 | 1.09 | 4206 | 5000 | 1702 | 212 |
| 浙江 | 553 | 7 | 1.48 | 3894 | 6017 | 1999 | 299 |
| 安徽 | 389 | 11 | 0.59 | 3713 | 3944 | 1189 | 133 |
| 福建 | 728 | 9 | 1.08 | 3718 | 4698 | 1544 | 198 |
| 江西 | 877 | 8 | 1.00 | 3635 | 3990 | 1253 | 148 |
| 山东 | 711 | 10 | 0.79 | 4892 | 5473 | 1736 | 145 |
| 河南 | 736 | 9 | 0.59 | 4189 | 4556 | 1236 | 103 |
| 湖北 | 610 | 7 | 1.04 | 4378 | 4996 | 1559 | 154 |
| 湖南 | 883 | 7 | 0.68 | 4323 | 4471 | 1302 | 118 |
| 广东 | 439 | 7 | 0.86 | 3354 | 4893 | 1505 | 189 |
| 广西 | 729 | 6 | 1.05 | 3603 | 4715 | 1310 | 175 |
| 海南 | 581 | 17 | 0.68 | 3417 | 5083 | 1381 | 282 |
| 重庆 | 610 | 11 | 0.62 | 4442 | 4471 | 1317 | 204 |
| 四川 | 948 | 13 | 0.83 | 4831 | 4822 | 1605 | 173 |
| 贵州 | 787 | 17 | 0.69 | 3996 | 3725 | 1135 | 161 |
| 云南 | 502 | 14 | 0.86 | 4179 | 3579 | 1215 | 189 |
| 西藏 | 2165 | 27 | 0.66 | 2715 | 3035 | 942 | 424 |
| 陕西 | 966 | 17 | 1.18 | 4509 | 5763 | 1518 | 207 |
| 甘肃 | 1024 | 10 | 1.17 | 4357 | 4330 | 1354 | 200 |
| 青海 | 1038 | 15 | 1.76 | 4539 | 5114 | 1773 | 303 |
| 宁夏 | 640 | 14 | 0.63 | 4290 | 5292 | 1780 | 335 |
| 新疆 | 821 | 29 | 0.77 | 5894 | 6122 | 1852 | 380 |
数据来源：根据《2013中国卫生和计划生育统计年鉴》计算。
图5.13 各省每百万人拥有卫生技术人员的密度分布
说明：颜色越深，密度越高。
（2）省域间人均卫生资源配置的基尼系数
基尼系数是根据Lorenz 曲线计算出的反映社会收入分配公平程度的统计指标。目前，基尼系数已被广泛应用于卫生资源配置的公平性评价中，在实际操作过程中，可供选择的计算公式并不唯一，本报告根据相关文献（戴建林，2000），使用下面的公式计算:
其中，Wi 为各地区人口占总人口的比重；Yi 为各地区某一卫生资源指标数值占相应卫生资源指标总数的比重； Vi = Y1 + Y2 + Y3 + …Y4，为人均卫生资源从低到高排序后占有的累计百分比。
依据《2013中国卫生和计划生育统计年鉴》中全国31个省市的卫生资源配置情况，根据基尼系数计算公式，政府财政投入的基尼系数为0.2625，即使剔除了地区经济发展水平的差异，财政投入的基尼系数仍达到0.213，在几个指标中显示的是最不公平。卫生技术人员配置则相对公平。
表5.5 全国各省卫生资源配置基尼系数（2012年）
| 综合医院 | 三级医院 | 卫生技术人员 | 执业医师 | 财政资金 |
| 0.2359 | 0.1612 | 0.0485 | 0.0768 | 0.2625 |
医疗资源在省域的分布情况，总体上相对均衡。但也可明显看出北京.上海和天津三个直辖市的医疗资源更加集中，人均拥有执业医师的水平明显高出其他地区，也超过了发达国家水平。
图5.14 各省市每万人人均拥有执业医师的比较（2012年）
说明：横轴是按各省人均可支配收入由低向高排列，纵轴是人均拥有执业医师数。
数据来源：根据《2013中国卫生和计划生育统计年鉴》数据计算。
在对卫生人力配置公平性的评价中，最常用的是卫生人力——人口坐标系，即按人均拥有执业医师数量从低到高各省排列，然后以各省人口比例累积百分比为横坐标，以对应各省执业医师占全部执业医师比例的累积百分比为纵坐标，画出洛伦兹曲线图（见下图）。总体上，卫生人力资源配置相对均衡，这也是和我国以人口为依据进行地区医疗资源配置规划方式相一致的。
图5.15 基于人口规模的执业医师配置洛仑兹曲线（2012年）
3． 财政资金在医疗卫生领域配置的公平性
（1）医疗财政资金在各省市间的配置
财政资金在地域配置上的公平性用各省市人均获得医疗卫生财政资金多少来比较。若不考虑各省市的经济差异，各省市人均获得医疗卫生财政资金情况见图5.17。由于各省在经济发展水平上存在差异，因此需要剔除经济水平对公平性比较的影响。本报告用人均可支配收入之比对各省市的人均财政资金进行修正后，各省市人均医疗卫生财政资金情况见图5.18。横轴是按各省人均可支配收入由低向高排列，纵轴是人均医疗卫生财政资金。
根据公平性评判标准，财政资金在区域间配置是不公平的。这种不公平首先表现为财政资金向高收入地区的倾斜，居民收入最高的三个直辖市北京、上海、天津都获得了较高的财政补贴，其中以北京最为显著。其次，收入较低地区包括甘肃、西藏、海南、青海、新疆等省、自治区，在剔除了经济发展水平的差异后，居民获得的补贴程度远高于收入次低的地区。这种补贴方式扭曲了居民初始的收入配置，也是不公平的，并且降低了效率。
图5.16 各省市人均获得医疗财政资金（2012年） 单位：元
说明：横轴是按各省人均可支配收入由低向高排列，纵轴是人均医疗卫生财政资金。
数据来源：根据《2013中国卫生和计划生育统计年鉴》数据计算。
下图是用人均可支配收入对人均财政资金做了修正后的结果。即剔除了人均收入差异的因素。
图5.17 用人均可支配收入修正后的各省市人均获得医疗财政资金（2012年）单位：元
根据第二章第6节的讨论，我们用财政体系的“相对损益指数”和“不公正性指数”来描绘财政资金在各省间的分配的公正性。
全国各省有关医疗的人均财政补贴的相对损益指数如下表。
表5.6 各省有关医疗的人均财政补贴的相对损益指数
| 损益指数排序 | 省份 | 相对损益指数 |
| 1 | 河南 | -0.581 |
| 2 | 河北 | -0.581 |
| 3 | 江西 | -0.419 |
| 4 | 贵州 | -0.387 |
| 5 | 甘肃 | -0.323 |
| 6 | 黑龙江 | -0.323 |
| 7 | 四川 | -0.290 |
| 8 | 安徽 | -0.290 |
| 9 | 湖南 | -0.290 |
| 10 | 湖北 | -0.226 |
| 11 | 山东 | -0.129 |
| 12 | 青海 | -0.065 |
| 13 | 辽宁 | -0.065 |
| 14 | 吉林 | -0.032 |
| 15 | 山西 | -0.032 |
| 16 | 广西 | -0.032 |
| 17 | 陕西 | 0.000 |
| 18 | 新疆 | 0.032 |
| 19 | 福建 | 0.032 |
| 20 | 广东 | 0.032 |
| 21 | 宁夏 | 0.065 |
| 22 | 西藏 | 0.097 |
| 23 | 云南 | 0.097 |
| 24 | 江苏 | 0.129 |
| 25 | 重庆 | 0.161 |
| 26 | 海南 | 0.226 |
| 27 | 浙江 | 0.387 |
| 28 | 内蒙古 | 0.484 |
| 29 | 天津 | 0.581 |
| 30 | 上海 | 0.806 |
| 31 | 北京 | 0.935 |
更直观地，如下图所示。
图5.18 各省人均医疗财政补贴的相对损益指数
很明显，北京、上海和天津这三个收入最高的地区，在医疗人均财政补贴方面占据了最优越的位置。然而根据罗尔斯第二正义原则，又是最不公平的。按照第二章第6节中的“价值解读”，北京和上海是在这个财政分配体系中的“极不公正获益”者，而河南、河北、江西、贵州、黑龙江等省则是“不公正受损”者。
这个医疗领域的财政分配体系的不公正性指数为0.413。按照我们的评价标准，这一得分的价值解读是“差”。
关于这一财政分配体系是否改变了原有的收入分配排序，见下表。
表5.7 各省人均财政医疗补贴对原有收入分配的影响
| | 人均财政医疗补贴 | 人均可支配收入 | 人均财政补贴+可支配收入 |
| 甘肃 | 200 | 17157 | 17357 |
| 青海 | 303 | 17566 | 17869 |
| 黑龙江 | 181 | 17760 | 17941 |
| 新疆 | 380 | 17921 | 18301 |
| 西藏 | 424 | 18028 | 18452 |
| 贵州 | 161 | 18701 | 18862 |
| 宁夏 | 335 | 19831 | 20166 |
| 江西 | 148 | 19860 | 20008 |
| 吉林 | 261 | 20208 | 20469 |
| 四川 | 173 | 20307 | 20480 |
| 山西 | 218 | 20412 | 20630 |
| 河南 | 103 | 20443 | 20546 |
| 河北 | 101 | 20543 | 20644 |
| 陕西 | 207 | 20734 | 20941 |
| 湖北 | 154 | 20840 | 20994 |
| 海南 | 282 | 20918 | 21200 |
| 安徽 | 133 | 21024 | 21157 |
| 云南 | 189 | 21075 | 21264 |
| 广西 | 175 | 21243 | 21418 |
| 湖南 | 118 | 21319 | 21437 |
| 重庆 | 204 | 22968 | 23172 |
| 内蒙古 | 330 | 23150 | 23480 |
| 辽宁 | 159 | 23223 | 23382 |
| 山东 | 145 | 25755 | 25900 |
| 福建 | 198 | 28055 | 28253 |
| 天津 | 415 | 29626 | 30041 |
| 江苏 | 212 | 29677 | 29889 |
| 广东 | 189 | 30227 | 30416 |
| 浙江 | 299 | 34550 | 34849 |
| 北京 | 921 | 36469 | 37390 |
| 上海 | 610 | 40188 | 40798 |
其中用红字标出的省、市、自治区是经的财政补贴后，人均总收入超过了补贴前比它们高的省份，包括宁夏，山西，海南，内蒙古和天津。直观地，可看下图。
图5.19 各省人均财政医疗补贴对原有收入分配的影响
（3）城乡人均拥有卫生资源配置比较
和城市相比，农村人均拥有的医疗资源，包括卫生技术人员、执业（助理）医师约为城市的一半的水平。护士差距更大。这些差异还只是数量上的差异，如果考虑城乡之间卫生医疗人员的技术水平和医疗设施质量的差距，则城乡间占有医疗资源的不平等程度会更大。
图5.20 城乡每千人口卫生技术人员数（2012年）
数据来源：国家统计局，《中国统计年鉴2013》。
多年来，我国城市人口的人均卫生费用要远远超过农村人口的人均水平，其原因很大程度上在于医疗卫生财政投入大多投向城市，而农村医疗卫生财政投入较少。从人均医疗卫生财政投入来看，城市人均医疗卫生财政投入一直是农村医疗卫生财政投入的3到4倍。
表5.8 城乡医疗卫生财政投入分配表（2000年～2009年）
| 年份 | 城市医疗卫生财政投入 (亿元) | 农村医疗卫生财政投入 (亿元) | 城市人均医疗卫生财政投入（元） | 农村人均医疗卫生财政投入（元) | 人均医疗卫生财政投入城市和农村之比 |
| 2000 | 393.6 | 304.2 | 126.1 | 33.3 | 3.8 |
| 2001 | 444.0 | 355.0 | 137.8 | 38.9 | 3.4 |
| 2002 | 541.4 | 367.7 | 176.0 | 40.7 | 3.8 |
| 2003 | 705.6 | 413.8 | 188.5 | 46.7 | 4.0 |
| 2004 | 839.7 | 450.7 | 214.5 | 51.3 | 4.2 |
| 2005 | 1128.7 | 412.4 | 201.6 | 56.5 | 3.6 |
| 2006 | 1298.6 | 483.0 | 225.9 | 65.5 | 3.5 |
| 2007 | 1785.9 | 517.1 | 301.9 | 71.1 | 4.3 |
| 2008 | 2780.0 | 810.3 | 460.0 | 112.3 | 4.1 |
| 2009 | 3717.0 | 1100.1 | 597.7 | 154.3 | 3.9 |
资料来源:文小才，“中国医疗卫生资源配置中的财政投入制导机制研究”，《经济经纬》，2011（01）.第143页。
（4）北京市人均卫生资源配置情况
北京全市卫生资源配置中，总体的基尼系数，执业（助理）医师的基尼系数为0.2664。从下表也可看出，除了东城区和西城区，其他区的资源分配水平差距不大。但是比较拥有资源最多的东城和最低的通州，则执业（助理）医师数相差近5倍。
表5.9 北京每万人常住人口拥有卫生资源情况（2012年）
| 地区 | 医疗机构 （个） | 实有床位数 （张） | 卫技人员数 （人） | 执业（助理）医师数（人） | 注册护士数 (人） |
| 东城区 | 5.7 | 115.0 | 261.2 | 99.0 | 101.6 |
| 西城区 | 4.5 | 110.0 | 245.8 | 85.0 | 105.1 |
| 朝阳区 | 3.3 | 46.7 | 104.7 | 40.8 | 44.2 |
| 丰台区 | 2.3 | 37.4 | 69.1 | 25.8 | 29.1 |
| 石景山区 | 3.0 | 56.2 | 93.1 | 36.1 | 40.7 |
| 海淀区 | 2.8 | 29.6 | 76.4 | 28.4 | 32.1 |
| 门头沟区 | 8.5 | 90.8 | 106.1 | 37.2 | 45.3 |
| 房山区 | 10.1 | 61.2 | 81.4 | 30.7 | 31.4 |
| 通州区 | 4.6 | 24.6 | 53.1 | 20.8 | 19.5 |
| 顺义区 | 6.3 | 33.6 | 62.5 | 26.6 | 21.1 |
| 昌平区 | 4.6 | 49.6 | 51.5 | 20.2 | 20.4 |
| 大兴区 | 4.8 | 37.2 | 58.0 | 22.0 | 22.7 |
| 怀柔区 | 12.8 | 42.5 | 81.8 | 34.0 | 27.5 |
| 平谷区 | 10.2 | 48.6 | 83.3 | 33.3 | 29.8 |
| 密云县 | 13.8 | 32.4 | 69.8 | 30.5 | 20.3 |
| 延庆县 | 8.2 | 32.5 | 61.4 | 26.0 | 21.5 |
数据来源：北京市公共卫生信息中心，《2012年北京市卫生工作统计资料简编》。
图5.21 北京市各区每万人拥有执业（助理）医师的比较（2012）
说明：横轴是按各区人均可支配收入排序，纵轴是各区每万人拥有执业医师数。
数据来源：北京市公共卫生信息中心，《2012年北京市卫生工作统计资料简编》。
和省域之间资源分布特征类似，区域内会存在1～2个中心具有非常高的医疗资源集中度，而这个中心往往会是这一地区的行政中心，除此之外，其他区域医疗资源水平比较接近。
4． 医疗卫生资源在人群之间的配置
由于我国长期以来实行对党政官员的公费医疗制度，其费用由财政支付，这在制度上就是一种在人群间的不公正分配。由于没有公开的公费医疗的数据，我们只能从一些文章中找到一些实例和数据，以估算公费医疗群体获得财政补贴的情况。
根据原国家卫生部副部长殷大奎说法，“政府投入的医疗费用中，80％是为了850 万党政干部为主的群体服务的（中科院调查报告）；另据监察部、人事部披露，全国党政部门有200 万各级干部长期请病假，其中有40万名干部长期占据了干部病房、干部招待所、度假村，一年开支约为500亿元”。（转引自周其仁，2007）。2009年，北京市人均医疗卫生费用为4179.87元，平均个人负担比例为26.2%，而2010年北京市公费医疗实际支出26.2亿元，比2009年增长6.27%，以北京市享受公费医疗的22万人数来计算，人均医疗费用超1.1万元（海燕，2012）。广州市人社局网站显示，该局2012年度收支预算为50.2亿元，其中，广州市公务员公费医疗一年花费14亿元，占人社局50亿元预算近3成，远超广州210万名农民医保总额。
2012年我国公务员人均医疗补助为1142元，事业单位人员的人均医疗补助为698元。如果加上还享有的城镇居民基本医疗保险，按平均金额计算，则公务员和事业单位人员获得的医疗保障资金则分别为1355元和911元。获益最低的是农村医疗救助对象，人均169元；次之是城镇居民，人均213元。
表5.10 不同群体人均医疗保障金额（2012年）
| 类型 | 保障资金 （亿元） | 占全部保障资金比例 | 人数 （万人） | 人数 占比 | 人均 （元） |
| 公务员医疗补助 | 78.73 | 2.42% | 689.4 | 0.59% | 1142 |
| 事业单位医疗补助 | 279.01 | 8.58% | 4000 | 3.44% | 698 |
| 城镇居民基本医疗保险 | 469.16 | 14.43% | 22066 | 18.96% | 213 |
| 新型农村医疗合作 | 2035.10 | 62.61% | 80500 | 69.18% | 253 |
| 优抚对象医疗补助 | 28.82 | 0.89% | 596 | 0.51% | 484 |
| 城市医疗救助 | 65.10 | 2.00% | 2222.0 | 1.91% | 293 |
| 农村医疗救助 | 106.16 | 3.27% | 6297.1 | 5.41% | 169 |
| 其他医疗保障支出 | 595.33 | 16.28% | – | – | – |
数据来源：公务员和事业单位医疗补助数据来自财政部发布的《2012年全国公共财政支出决算表》；其它数据来自《2013中国卫生和计划生育统计年鉴》，国家卫生和计划生育委员会。
由于对于不同人群实行不同的医保形式，他们自己所承担医疗费用的比例也不相同。在职公务员和退休公务员在各群体的收入排序上名列前茅，但医疗费用的负担率先却是最低的。
虽然从2012年，北京开始取消公费医疗，但公务员在享受基本医疗保险报销之后，超额部分还能享受补充医疗保险，用于补足基本医疗保险和现行公费医疗保障水平之间的差额。而这部分保险费用的缴纳，则是由北京市各级财政负担。改革后无论门诊起付线还是报销封顶线，公务员实际待遇仍比企业职工高。总体上，公务员在职人员门诊报销比例将达到90%，住院报销比例将达到94%；退休人员门诊报销比例将达到95%，住院报销比例将达到97%左右（张艳玲、戴廉，2012）。报销比例高于一般职工基本医疗保险。
表5.11 北京不同医保形式群体的医疗自己负担比例
| 门诊报销比例 | 住院报销比例 | 其他 补助 | 收入（元/月）（2013年） | |
| 退休 公务员 | 1800-2万元：70%-90% | 1300-10万元：85-97% 10-20万元：85% | 医疗 补助 | 6781[16] |
| 在职 公务员 | 1800-2万元：70%-90% | 1300-10万元：85-97% 10-20万元：85% | 医疗 补助 | 7534[17] |
| 在职职工 | 1800-2万元：70%-90% | 1300-10万元：85-97% 10-20万元：85% | 无 | 6120[18] |
| 退休职工 | 1300-2万元：85%-90% | 1300-10万元：91-98.2% 10-20万元：90% | 无 | 3368[19] |
| 城镇居民 | 650-2000元：50% | 1300-17万：70% | 无 | 3360 |
| 新农合 | 100-3000：35%-50% | 300-18万：55%-80% | 无 | 1528 |
资料来源：根据北京市医保政策整理。
不同人群分组的相对损益指数如下图所示。
图5.22 北京不同医保群体的相对损益指数图
如上图所示，在北京的医疗保障体系下，在职公务员和退休公务员是“极不公正获益”者；农民是“极不公正受损”者。
在不同医疗保障现实中，享有较高医疗保障程度的居民负担最轻，这部分群体在大.中城市的两周就诊率最高。而其他社会保险和无社会保险的群体就诊率低。这明显表明，因财政资源分配的不公平，导致对医疗服务分享的不公平。
表5.12 2008年调查地区居民不同医疗保障形式两周就诊比率 （0/00）
| 小计 | 大城市 | 中等城市 | 小城市 | |
| 城镇职工医疗保险 | 145.2 | 186.1 | 87.3 | 138.0 |
| 公费医疗 | 190.3 | 246.4 | 163.4 | 73.9 |
| 城镇居民医疗保险 | 103.7 | 115.3 | 100.2 | 99.5 |
| 新型农村合作医疗 | 202.0 | 50.0 | 107.8 | 211.0 |
| 其他社会医疗保险 | 73.1 | 65.7 | 71.0 | 92.8 |
| 无社会医疗保险 | 82.5 | 70.1 | 76.9 | 93.9 |
注：居民两周就诊比率：指调查前两周内居民因病或身体不适到医疗机构就诊的人次数与调查人口数之比。
数据来源：《2013中国卫生和计划生育统计年鉴》。
（4）不同收入群体的医疗负担
用医疗保健方面的支出占可支配收入的比重来衡量医疗负担。根据2012年中国统计年鉴中不同收入家庭的人均医疗保健现金消费和平均每人可支配收入，计算不同家庭的医疗负担，明显的可以看出收入越低的家庭其医疗负担越重，随着收入的增加，总体趋势是负担越轻。
表5.13 我国城镇不同收入群体医疗保健支出负担（2012年）
| 困难户 | 最低 收入 | 较低 收入 | 中等偏下收入 | 中等 收入 | 中等偏上收入 | 较高 收入 | 最高 收入 | |
| 每人可支配收入 | 6520 | 8215 | 12489 | 16761 | 22419 | 29814 | 39605 | 63824 |
| 每人医疗保健现金支出 | 467 | 548 | 670 | 833 | 1096 | 1249 | 1580 | 1951 |
| 比例 | 7.16% | 6.67% | 5.36% | 4.97% | 4.89% | 4.19% | 3.99% | 3.06% |
数据来源：国家统计局，《中国统计年鉴2013》。
5． 寻租问题严重
行业主管部门由于实施医药的准入管制和价格管制，阻止了供给的增加，形成了医药服务总量上的供给不足，且会赋予特定医药厂商的垄断地位。而医药厂商也会通过向主管官员进行游说、行贿等形式来获得这一特定的垄断地位，从中获得“经济租”。
行业主管部门对设立医疗机构实行进入管制，从而也限制了市场中医疗服务供给的数量，没有数量限制与有数量限制之间的收益差额形成了租金。而行政主管部门由于拥有着审批权力，因而在很大程度上控制着租金的分配。准入审批制造成准入执照短缺，不可避免的产生对稀缺资源有需求的群体或个体对政府手中的稀缺资源展开竞争。在我国医疗服务市场，基本表现就是获得创办医院诊所的执照而向行政主管部门的官员行贿。又由于民营医院和公立医院的不对等地位，对民营医院的创办、经营上管制更为严格，因此民营医院的寻租现象更为严重。深圳市罗湖区卫生局原局长任局长期间，共审批30多个个体诊所，贿赂金额数百万元（金璐、宋毅，2006）。
在现行体制下，药品一般需经过省级行业主管部门组织的、医疗机构参加的集中招标采购程序才能进入非营利医疗机构。主管部门官员、医院采购人员在决定药品是否进入采购名单上都具有一定的权利，而药品进到医院后，医生的推荐也很重要，因此药企会向官员、医疗机构采购人员和医生行贿。
2013年爆出的医药公司葛兰素史克公司行贿案件中，葛兰素史克通过会议、培训等较为隐蔽的形式贿赂医药行业的官员和从业人员，以获得其药品能够进入医院采购的流通环节。2009年至2013年，上海临江国家旅行社承接了葛兰素史克(中国)多个部门的各项会议、培训项目，之后通过各种方式返给葛兰素史克(中国)部分高管的金额达两千余万元。这些钱一部分被公司高管非法侵占；一部分成为葛兰素史克用来行贿的“备用金”，行贿链条，上至医疗部门官员、医药行业协会、工商、物价、人社等部门，下至医院、医生。行贿的方式包括提供免费旅游、支付讲课费、咨询费等形式。行贿费用占到药价的30%。（张棻、宗媛媛，2014）
葛兰素史克公司案并非行业个案，包括辉瑞、强生、礼来、贝朗等多家外资医药企业都曾涉嫌贿赂。而中国医药企业协会管理会会长于明德坦言，药企向政府官员、医生行贿早已是医药行业公开的秘密，这种现象广泛存在，并且国内药企行贿现象更严重。（袁国礼、平亦凡，2013）行贿受贿的方式也较回扣更为隐蔽，例如邀请医务人员参加学术会议、出国考察学习、提供咨询费等，而这些成本在医药企业中常以差旅费、会议费等形式体现。表现在医药公司财务结构中，销售方面的支出非常高，其中差旅费、会议费等支出占有相当大的比例。例如益佰制药2013年的差旅费和会议费总支出为7.99亿元，占销售收入的53.32%，是利润总额的155.15%。长春高新的销售费用构成中包括销售佣金提成、会议费、差旅费、交际费等合计5.03亿元，占销售费用的67.52%。Wind数据显示，2455家A股上市公司2012年上半年的销售费用共为3227亿元，约占同期营业收入的2.27%（《中国医药报》，2012）。
表5.14 部分制药企业的销售费用情况（2013年）
| 差旅费 （千万元） | 会议费 （千万元） | 二者占销售费用比重 | 销售费用/营业收入 | |
| 益佰制药 | 49.99 | 29.88 | 53.32% | 77.42% |
| 三精制药 | 13.49 | 10.16 | 26.89% | 69.55% |
| 中新药业 | 19.06 | 38.24 | 47.61% | 20.02% |
| 汉森制药 | 2.47 | 3.90 | 26.04% | 41.87% |
| 康恩贝 | 43.82 | 23.27 | 54.75% | 41.91% |
| 康缘药业 | 4.58 | – | – | 42.21% |
说明：中新制药的会议费包括宣传.会议费；康恩贝会议费包括市场费（学术推广费.市场调研费.信息咨询费.营销策划费.招投标费.样品费等市场性费用（不包含劳务））和会务费。
资料来源：根据各公司年报数据整理。
由于医药行业的特殊性，销售费用也要比其他行业要高。但和国外制药公司相比，国内医药企业销售成本也明显偏高。国外制药企业的销售费用与营业收入之比普遍集中在25%～35%区间中，离散程度较低。根据David E.Ross（2008年）研究，跨国医药企业的行政与销售费用普遍在20%～35%，超过35%投资者即视为“效率低下”。且跨国医药企业在行政与销售费用上较为稳定。
从表面看，葛兰素史克公司行贿是为了推高药价，扩大销售，从中获取高额利润，而追本溯源是由于制度中存在巨大的寻租空间。一种新药上市，一般要经过临床、审批、统一采购和零售等环节，这些环节都存在行贿的空间。
在采购和零售环节，药价实行购销加价率管制政策，即医院药品销售价格最多允许在招标价基础上顺价加成15%，使得药价存在“低价药加价少、高价药加价多”的问题，医院采购价格越高.加价收益越多，因此医院具有采购高价药品的动力。以药补医的制度也会诱使医生愿意多开药，开高价药，从中获得更多的回扣。而医药公司会将行贿的成本计算进药品价格成本中，进一步推高了药价。
在药品定价上，采取了价格双轨制，对医保目录报销药品采取最高限价方式，其他药品实行单独定价。这一机制单独定价不仅赋予了药品定价部门，而且还有审批部门很大的自由裁量权。近几年在药品审批的主管部门——国家食品药品监督管理总局，以及价格主管部门——发改委价格司爆出的系统性腐败案件暴露中其中巨大的制度漏洞。药监局的腐败案件几乎涉及到了药品生产到上市所要经过审批的各环节：注册、认证、检验、评审。而发改委的5各落马官员中有4名主管过医药价格。
表5.15 传媒披露的药品主管部门主要受贿案件表
| 案发时间 | 案发时任职 | 主要涉案内容 | |
| 郑筱萸 | 2006年 | 国家药监局局长 | 受贿649万 |
| 郝和平 | 2005年 | 药监局医疗器械司司长 | 受贿款物价值百万 |
| 曹文庄 | 2006年 | 药监局原药品注册司长 | 受贿240万余元.玩忽职守罪 |
| 卢爱英 | 2006年 | 药监局药品注册司化学药品处处长 | 受贿36万余元 |
| 卫良 | 2009年 | 国家药监局药品注册司生物制品处任职调研员 | 涉案金额大约150万 |
| 孔繁忠 | 2009年 | 药监局药品认证管理中心 | 受贿 |
| 祁自柏 | 2009年 | 中国药品生物制品检定所病毒二室副主任 | 涉嫌受贿 |
| 白坚石 | 2009年 | 血液制品室副主任 | 涉嫌受贿 |
| 陈继廷 | 2009年 | 血液制品室检验人员 | 涉嫌受贿 |
| 陈海峰 | 约2010年 | 国家药监局药品审评部门负责人 | 受贿130万元 |
| 张敬礼 | 2010年 | 国家药监局原党组成员.副局长（主管医疗器械审批） | 收受巨额钱款；违规从事营利活动并获得巨额利益 |
| 曹长庆 | 2014年 | 发改委价格司原司长 | |
| 郭剑英 | 2014年 | 发改委价格司副巡视员，曾任价格司医药处处长 | |
| 刘振秋 | 2014年 | 发改委价格司司长，分管电价和医药价格 | |
| 周望军 | 2014年 | 发改委价格司副司长，分管医药价格 |
6． 导致社会对立和紧张
由于医疗领域的资源投入不足，由行政部门配置资源导致的扭曲和地区分布的不公平，少数人占据了较多的优质医疗资源，目前医疗体制下带来的“看病难”、“看病贵”问题，以及医生和患者之间的相互不信任，使得医患关系越来越紧张，突出表现在医患冲突比例上升。2008年，在太原召开的一个关于医疗纠纷全国性的内部会议上披露，全国医疗纠纷以每年100%的速度增长。据卫生部统计，2010年全国发生医患冲突事件17243起，比五年前多了近7000起。也有数据显示，2008年～2011年，医生遭遇暴力袭击从3.7%升到4.5%，语言侮辱从22.1%升到27.3%。（董伟，刘世昕，2012）其中更是有一些恶性案件发生，例如北京同仁医院医生徐文被砍，哈尔滨医科大学附属第一医院实习医生王浩被杀等。日趋紧张的医患关系不仅正在严重冲击着医疗服务市场，而且已成为社会不和谐的因素。
7． 小结
- 医疗领域过高的准入门槛提高了社会资源进入医疗产业的门槛，使得医疗服务市场潜在供给能力受到约束，导致严重的供需矛盾。
- 行政化配置资源导致等级化，而要保证内部人优先享有，资源的配置必然与行政级别相对应，因而资源会向各级行政中心，向大城市集中。北京人均拥有三级甲等医院数量最多，是云南的9倍。
- 行政部门对医疗服务价格的直接干预，使价格偏离了市场决定的均衡价格，既无效率也不公平。对于服务的供给方——医生，由于其提供的服务价值被压低，转而会通过采取“以药养医”.“过度医疗”、收取“红包、回扣”等途径获得补偿。服务的需求方——患者，则不得不承担排队、挂高价号、送红包等成本。
- 药品价格在购销加价率管制制度下，存在“低价药加价少、高价药加价多”的问题，从而诱使医院具有采购高价药品的动力。在差价率管制、政府招标、禁止二次议价等层层管制政策下，药价仍虚高几倍乃至几十倍。
- 如果需要政府对医疗服务进行补贴的话，也应首先补贴低收入人群。然而，在我国，一个系统性的错误就是“逆向补贴”，即向收入高的且有权势的人进行补贴，甚至越是有权势，补贴越多，行政部门的这种资源配置不仅没有减少不公平性，反而加剧了不公平性。
- 收入最高的地区，在医疗人均财政补贴方面占据了最优越的位置。北京和上海是在这个财政分配体系中的“极不公正获益”者，而河南、河北、江西等省则是“不公正受损”者。医疗领域的财政分配体系的不公正性指数为0.413，按照本报告的评价标准，这一得分的价值解读是“差”。
- 对收入最低的地区，包括西藏、贵州、甘肃、云南几省的补贴程度明显高于很多中等收入水平的地区，从而改变了现有的收入结构，违反了斯密的税收第三原则。
- 公务员等群体以支付极低的成本甚至不承担成本享有“公费医疗”、“干部病房”、“医疗补助”等待遇，在社会群体中是“极不公正获益”者，农民和城市居民是“极不公正受损”者。从财政资金流向上，不论在区域还是不同群体间的配置都违反了公平原则。
- 医药行政部门在资源配置上权力的高度集中导致了严重的权力寻租问题。
- 目前医疗体制下带来的“看病难”、“看病贵”问题，医疗资源在地区和人群间配置的不公平和低效率，以及医生和患者之间的相互不信任，使得医患关系越来越紧张，医患冲突比例上升。
[1] 最早是2004年颁布了《医疗机构设置规划指导原则》，2009年颁布了新版。
[2] 例如，普通床位数按下列公式计算：∑(A×B+C-D) 1，床位使用率病床周转次数，其中：A为本区域居民总数是制定规划的关键环节，居民总数包括区域内户籍人口及暂住人口，以制定《规划》周期开始日时的夜间居民人口为基数计算：户籍人口数X当地人口自然增长率+暂住人口(以公安部门已办暂住证数为准)逐年推算至规划周期末; B为以年龄划分的住院率，按每5年划分年龄段;C为其它地区流入本区域的住院患者;D为本地区去外地的住院患者数;∑表示总和。
[3] 财政补助是单位从主管部门或主办单位取得的财政性事业经费（包括定额和定项补助）。
[4] 包括医疗收入、药品收入和其他收入。
[5] “三无药品”是指无明确适应症，无明确疗效，无明确毒、副作用的药品。
[6]甲类药品是指由国家统一制定的、临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药物中价格低的药物，使用这类药物所发生的费用纳入基本医疗保险基金给付范围，按基本医疗保险办法的规定支付费用。
乙类药品是指基本医疗保险基金有能力部分支付费用的药物，使用这类药品产生的费用先由职工自付一定比例的费用后，再纳入基本医疗保险基金给付范围，并按基本医疗保险的规定支付费用。
处方药管理办法中，甲类必须在药店销售，乙类除可在药店销售外，还可在普通商业企业等地方销售，但必须经过当地地市级以上药品监督管理部门审查、批准、登记，符合条件的颁发乙类非处方药准销标志。
[7] 流通环节差率（价）是指从出厂（口岸）环节到消费环节的差率（价），包含政策允许的医疗机构加价率。
[8] 2001年出台了《医疗机构药品集中招标采购工作规范》（卫规财发〔2001〕308号）。
[9] 见《国务院办公厅关于保留部分非行政许可审批项目的通知》。
[10] 见《大型医用设备配置与使用管理办法》（卫规财发〔2004〕474号）。
[11] 成本回收率=（设备次均收费/次均成本）×100%。
[12]医师资格考试分为执业医师资格考试和执业助理医师资格考试。
[13]执业地点是指医师执业的医疗、预防、保健机构及其登记注册的地址。
[14] 引自北京积水潭医院网站，http://www.jst-hosp.com.cn/Departments/Main/Detail/517。
[15] 无证行医包括：未取得执业许可证擅自执业、逾期不校验医疗机构执业许可证。
[16]正常退休情况下，公务员的养老金替代率在90%以上。
[17]在职公务员还有可能存在非货币收入，这部分收入未被计入。
[18] 因普通职工要交纳8%的养老金费用，而公务员不交，所以将统计数据除以1.28，得此数。
[19] 2011年，我国城镇居民养老金替代率为43%。
《盛洪教授》：研究报告和改革建议
盛洪教授 