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【抗击新冠】让信息跑过病毒|盛洪

盛按: 一年前,由于信息没有跑过病毒,致使武汉封城。现在病毒变着样儿又在反攻。人类仍在防守。如果信息还跑不过病毒,与病毒的战斗恐怕很难赢。不过我们也涌现出李文亮等践行表达自由的英雄,他们的勇气和精神鼓励着我们”让信息跑过病毒”。

互联网

在这场与新冠病毒肺炎的抗争中,有两个主要角色。一个是病毒,一个是信息。巧合的是,这两种看来不同的东西有一个共同之处,这就是都具有传播性。一个描述病毒传播的模型——SIR模型,也可以用来描述信息传播。S代表尚未感染人群,I代表感染人群,R代表康复且免疫人群。这个模型就是通过描述这三者比率的变动来预测疾病传染趋势。它也可以用来研究计算机病毒,这与信息传播很相近。从信息角度,这三个人群也可以是“未知信息人群”,“转发信息人群”和“不转信息人群”。因而两者的传播态势可以用这同一模型来预测。这场抗争究竟谁能赢,取决于到底是信息传播得快,还是病毒传播得快。

相对于信息,病毒有些优势。首先是,只有当病毒出现和传播,并且显现严重病情时,引人警惕的信息才会产生;信息滞后于病毒,并且经常会滞后很长时间。然而信息也有优势。病毒的传播靠生物体,只有生物体移动并与其他生物体接触才能传播;即使坐上飞机,从中国到美国也需要10多个小时。而通过互联网,信息在瞬间就可能传播到世界另一端。在没有外界干预的情况下,信息应该跑得过病毒。这是人类能够有效战胜病毒的重要因素。一旦信息快于病毒,人们就能迅速地知道病毒的基本特征,如感染率,病死率,康复率,以及传染方式,如是否人传人等,就能在病毒还没到来之前做好准备,就能采取恰当的手段(如隔离)减少传染,最后消灭病毒。

图1 SIR模型示例

信息跑过病毒

说明:这里采用了现成的SIR模型(matlab)。其中纵坐标代表人群比率(<0<1),横坐标代表时间(天)。感染率(λ)=0.8,康复率(μ)=0.2。看纵轴,感染人群比率的最高点约为0.4,对应的横轴时间约为第9天。

我在这里采用一个简单的SIR病毒传播模型,做一个示意性的解释;其中的数据并非真实数据。这里有两个重要参数,在病毒模型中叫感染率(λ)和康复率(μ);在信息模型中叫“转发率”(λ)和“不转率”(μ)。两者传播速度的快慢,关键取决于病毒感染率和信息转发率孰大孰小。谁大谁就快。在病毒传播模型中,值得关注的是感染人群比率,它在纵坐标上的数值就是感染人群占总人口的比率,它在横轴上的数值代表时间(天)。在正常情况下,信息比病毒跑得快。可以假定信息转发率是病毒感染率的2倍。在图1 和图2的横轴上,病毒传染达到最高点的时间是9天,而信息达到最高点的时间是4天,显然信息快于病毒。转发信息人群的比率最高点是0.6,而病毒感染人群的最高点是0.4,这说明信息覆盖的人群要大于病毒感染的人群。这有利于民众提前预防,从而在病毒发展的更早时间内把它控制住。

图2 信息传播模型

信息跑过病毒2
说明:此模型与上一模型一样,只是把病毒改成了信息。将感染率(λ)改成“转发率(λ)”,把康复率(μ)改成“不转率(μ)”。因信息比病毒传播得快,所以把λ的值从0.8提高为1.6,μ不变,仍等于0.2。看横轴,转发信息人群比率最高点约为0.6,时间约为第4天,比病毒快5天。而在这时,感染人群比率约为0.2,比第9天少一半(见图1)。

好在人类早就知道信息的自由表达和流动的重要性。中国《宪法》与大多数其它国家的宪法一样,都有一个重要原则,这就是第35条的“表达自由”原则。这一原则凝结了人类几千年文明史利弊得失的经验教训,具有综合性,其基本道理就是让众多与分散的信息如实且及时地表达,以使他人和社会获得真实信息,也使专家能够以充分的信息分析事态并提出建议,以准确应对相关的问题。当然,也包括传染病的信息。坚持这一原则,就是在维护社会应对各方面问题的有效和灵活的机制。然而,如果不遵循自由表达的原则,就会带来问题甚至灾难。这就是对信息正常的传播加以干预,减慢了信息传播速度,减少了有价值的信息量,让信息在速度竞争中输给病毒。

例如,据黄朝林教授等在《柳叶刀》发表的文章称,新冠肺炎最早的病例发生日期是12月1日,而不是后来说的12月8日。这第一病例没有海鲜市场接触史。至10日,在最初4个病例中,有3个人没有海鲜市场接触史,说明有着很强的“人传人”性质。而在文章分析的共41个病例(截止1月2日)中有34%的人没有海鲜市场接触史。这又增加了“人传人”的证据。这是更有效抗击新冠肺炎的第一个机会。如果这样的信息不只是在一个半月后,即1月24日在《柳叶刀》上发表,且只作为学术论文;而是在第一时间被发布出来,或至少让钟南山、王广发等权威专家获悉,将会大大提前采取防止“人传人”的措施。在这时,由于武汉市政府人为地压住这些信息,且又认识不到这些信息的重要价值,致使信息传播落后于病毒。

图3 确诊新冠肺炎病人接触海鲜市场情况信息跑过病毒3

数据来源:Chaolin Huang et al., Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China,The Lancet, January 24, 2020。

第二个机会是在12月30日,八个医生分别发布了有关新冠肺炎的信息,武汉政府竟以“造谣”的罪名拘留或训诫这八名市民。其中一名医生李文亮依据他所在医院其它科室的情况,于12月30日在微信大学同学群里发帖说“确诊了7例SARS”,但很快在31日就被院方谈话并受到警方“训诫”。后来1月7日他所在科室也收治了疑似新冠肺炎病人,很快家属受到了传染,他自己也受到了传染。这是在大约1月10日。不仅如此,武汉警方还公开宣称“依法进行了处理”,央视很快进行了报道,这就不仅只减少了八名市民的信息,而是80名甚至800名市民的信息,他们会因惧怕被“依法处理”,即使有病情也不敢公开说出来,这就影响了信息的正常发布,使社会获得的信息严重少于真实的信息量,也就不能为专家预测模型提供更多的经验数据。如果武汉政府不是忙着封锁消息,而是对他们发布的信息做进一步调查,不难得出“人传人”的结论。也比后来采取措施的时间早23天。

第三个机会是,北京大学第一医院专家王广发12月31日到武汉考察,他认为疫情“可防可控”,直到他自己回京后也得了新冠肺炎,才能确定是“人传人”。钟南山于1月19日到武汉考察,他于20日接受央视采访时说,广东出现了本地病例,自己没有去武汉,但家人去过武汉,由此推断出“人传人”的结论。值得注意的是,这两位权威专家都是依据自身或本地经验做出“人传人”的判断,尽管他们都在近期去过武汉,但并没有利用来自武汉官方的相关信息来做判断。当这两位专家在得出“人传人”的结论时,并没有用什么高级设备或高深理论。只要有家属或医生感染且无海鲜市场(或武汉)接触史,就可以作出判断。而1月11日已有7名武汉医生被确诊为新冠肺炎(“新冠肺炎‘人传人’已月余 中疾控回应论文争议”,《财新网》,2020年1月30日》)。不能不说,这是武汉市政府贻误的第三个机会。信息被阻滞,但病毒没有停住脚步。

直到12月31日,武汉市卫健委第一则通报中称“未见明显人传人”。武汉市长周先旺在解释“为什么1月19日还要举办万家宴”时说,“是基于之前我们对这一次疫情传播是对人与人之间有限性传播的这个判断”。这说明这时他自己对新冠肺炎的传染特性仍然毫无了解。直到钟南山确认可以“人传人”以后,他才意识到问题严重。而钟南山是在1月20日在中央电视台公开说出这一判断。他作为武汉市长,新冠病毒肺炎发源地的市长,竟与我们这些局外人同步知道这一疾病是“人传人”的!在这一个多月,他封锁信息以后究竟作了什么?如果把抗击新冠肺炎看作一场战争,武汉市长就相当于前敌指挥,而他掌握的“敌情”竟与千里之外的人一样。他称职吗?他能打赢吗?他们压制信息发表和流动的作法,也导致他们自己严重的决策错误。如果从12月8日算起,到2020年1月22日采取措施,一共45天。假定感染率为1.3,理论上可感染134107人。这难道不是非常严重的贻误战机吗?

图4 压制信息传播的结果

信息跑过病毒4

图例:与上图同。

说明:因压制信息传播,我们将转发率(λ)调低为0.6,将不转率(μ)调高为0.4。结果是,信息传播高峰在第13天,转发信息人群比率为0.08。这意味着信息传播比病毒慢4天,且转发人群比率大大低于信息正常传播的数值(0.6)。这意味着,感染病毒的人比知情的人还多,他们与携带病毒者相处却不知防范。

图5 压制信息传播从而疏于防范的结果

信息跑过病毒5

图例:与图1同。

说明:由于信息比病毒慢4天,致使不能及时采取防范措施,导致感染人群比信息正常流动时多20个百分点。

看来在外部信息因打压残缺不全的情况下,内部信息也并没有用来为政府对策提供指导。因而武汉政府压制新冠肺炎的作法并不是什么为了“维护稳定”,而只是他们近年来的习惯作法。这就是对他们认为本地的负面信息的本能的压制。为什么如此呢,除了保住官位与仕途似乎没有更好的解释。他们更关心的,不是本地民众的健康,也不是这一疾病一旦传染,会给全国甚至世界带来严重损失。这种压制信息传播的行为上行下效,以致某地一个对县医院的批评者都会被警察拘留。并且在以往,他们压制“负面信息”,包括强拆伤害民众的信息,“城市治理”伤害小商小贩的信息,有关各种工作失误和各种事故的信息,对政府部门工作的批评,以及非洲猪瘟疫情,等等,似乎屡屡得手,都已成为习惯。多年来,他们的这些作法虽然产生了严重的负面结果,但由于他们还有滥用公权力的能力阻止上访等信息外流的手段,基本上“消灭”了批评的信息。这次他们这样做,只不过是一贯如此。

其实这并不是武汉政府的“专利”,而是全国很多地方政府的普遍作法。即使武汉政府惩戒八名说出真相的人已遭到了大多数民众的愤慨和批判,我们仍然看到不少地方政府继续以“造谣”为罪名抓捕或威胁民众。如在温州,宁波,金华,重庆,秦皇岛,廊坊,衡水,邢台,承德和天津等地,都出现了对所谓“造谣”者的行政拘留。尽管其中一些所谓“谣言”确有不实之词,但这不足以对“造谣者”采取行政强制措施。因为对付谣言首先有很多非政府的、非强制的方法,如阅读者本身对消息来源可靠性的判断,再者可以用真相反驳谣言,如政府通过及时发表消息消弭谣言的影响等。况且大多数所谓“谣言”其实是真相。反过来,“把有说成无”或“把多说成少”也是谣言,甚至比“把无说成有”更可怕。如果真是为了社会利益,则应对两种谣言一视同仁。而各地警方的迅速出手,说明许多地方政府还没有改掉压制网络言论的恶习,这阻碍我们获得有关疫情的准确信息。

既然中国《宪法》已经规定“表达自由”原则,压制网络信息传播就是违宪,这些政府官员为什么还敢违宪呢?这是因为近些年来,有些人利用我国《网络安全法》的漏洞,曲解“网络安全”的含义,利用手中暂时不受有效制约的公权力,为一已之私压制批评。《网络安全法》正确地指出,“国家保护公民、法人和其他组织依法使用网络的权利,……,保障网络信息依法有序自由流动。”(第12条)但该法也有些缺陷,如没有明确重申《宪法》第35条“表达自由”是主导该法的基本原则,也没有明确定义网络管理的行政部门,没有规定司法部门对网络违法争议的裁决,以致有些管理部门集立法、司法和行政权于一身,在没有监督和制约的情况下滥用网络行政权。如我们经常看到,一些警察部门竟以在微信私人空间的议论为由拘捕公民。这些作法在实际上否定了《网络安全法》的立法宗旨。在新冠肺炎时期出现的压制信息披露也就不过是众多侵犯公民宪法权利的一种表现而已。

然而,这次有所不同,对病毒是不能封号或截访的。从后来外国报告新冠肺炎病例开始,人们就不仅怀疑武汉政府,而且怀疑整个中国的信息了。泰国1月13日报告了第一例新冠肺炎,日本16日,韩国20日,21日美国和澳大利亚都确诊了第一例新冠肺炎,……。这使人们怀疑,中国的其它城市与武汉的交往更为密切,竟没有相应的通报。直到1月20日,北京和深圳才首次报告了新冠肺炎疫情;21日中国卫健委才首次报告了包括上海、广东、四川、云南等省市的新冠肺炎疫情。这种报告明显是在外国报告的压力下才发表,但有很长的时滞,给外国人以错误信息,也误导中国专家对这一疾病性状的判断。这说明,压制信息披露、瞒报和迟报在中国是一个系统性错误,并且仍然在起着负面作用。

实际上,压制信息披露,封锁疫情消息,不仅误导了民众,也误导了政府自己。这即包括武汉政府,也包括中央政府。如果武汉政府消灭了大量散在民间的疫情信息,也压住武汉政府自己掌握的医院信息,并且并不认为这些信息有什么重要价值,竟连最可简单判断的“人传人”性质都没有及时掌握,中央政府如果只靠武汉及湖北政府的渠道获得信息,则也不可能知道真实情况。当海外疫情信息及时披露,并反衬出中国内地的信息不实时,中央政府和地方政府都会猛遭一击。既然政府自己掌握的信息有扭曲之处,政府就会怀疑自己原来的判断,而又不知道真实情况如何,就会惊惶失措,做出过度反应。例如,如果不知道传染方式是什么,如是否空气传染,飞沫传染,或接触传染;如果病例数据不真实充分,就不能估计出接近准确的感染率,就无法估计武汉居民携带病毒的比率,就只能怀疑所有的武汉人都有可能是带毒者,就只能采取“封城”,这是一个代价高昂的措施。

在市场经济高度成熟的今天,民众的日常生计和生活都离不开交易。交易为生产带来市场需求,交易本身也创造价值。2019年武汉GDP约为1.5万亿。如果封城两个月,将会损失2500亿元GDP;扩大到湖北省,2019年GDP约为 45828万亿,因不知武汉周边城市疫情到底有多严重,而封了除了神家架以外湖北省全境,如果封两个月,则会损失7638亿元GDP。如果除湖北之外全国因新冠肺炎爆发而限制旅行两个月,假定在此期间减少生产和交易20%,则约损失31501亿元,加上湖北的损失,约为GDP的4个百分点。在我国经济本来已呈下降趋势之时,这无疑是雪上加霜。而要交易就要人与人接触,就有可能传染病毒,就会有人生病,甚至死亡。然而,如果经济因此而严重下滑,许多民众也会面临收入下降以至失业,不少家庭会出现财务灾难,甚至还会死人。这不是可以不加考虑,只用“革职”所能抵偿的。

武汉政府封锁疫情信息,扭曲自己的决策,其突然性又给民众带来更大的冲击。由于大家已经知道,武汉政府把说出真相称为“造谣”,那么它告诉民众的话就更可能不是真相,所以不得不作最坏的想象。这必然造成恐慌。由于武汉政府压制了信息的发布,也不认真研究它所能掌握的信息,它与全国公众同步知道新冠肺炎是“人传人”的,它也不能提供更进一步的传染方式的细节,甚至还有“没有征兆也传染”的说法,人们因而也不能从个体特征上判断是否受到感染,从而只能从居住地来划分人群,以致武汉人甚至湖北人都实际上受到了歧视。有些地区将武汉人视为病毒,有些地区禁止武汉人入住酒店,有些地区将武汉人当贼抓,有的地区把回乡武汉人的家门封上,更有一群人拒绝与武汉人同坐一架飞机。还有不少县乡村庄封路封村,还有地方强制人们带口罩,不带就推出地铁,等等。就是在武汉,政府完全没有准备,但封城和禁止城内交通的命令却很突然,也没有考虑到医护人员的交通需求,以及市民正常的物资与服务需求。

所有这些错误决策、民众损失和社会乱象都来源于对自由表达的压制。如果不对这种违反宪法侵犯公民自由表达权利的行为加以整肃,我们所获得的信息就依然是扭曲的,今天这场抗击新冠肺炎的战争就很难取胜,或者依靠病毒周期和病人自愈最终勉强收场,也是一个时间过长、损失惨重的战争。实际上直到现在,压制和封锁网络自由表达的行为还屡屡出现。除前述拘留发布消息者的行为外,一个最常用的方法就是删帖或封号。笔者参考的几篇有价值的文章,如“到底是谁耽误了武汉?就是你们几个”,“武汉 8 个‘造谣者’终于有一个现身了”等在微信公号上被删除或屏蔽。一些医生在网上发布信息或求救,被警方威胁不许再发布。有些病人因医院称没有试剂盒而不能确诊;有些病人已被确诊,但由于床位不够不被收治;有些人病死在家里或死在医院,用另一个名称,如“重症肺炎”来说明死因。这些似乎是用来减少新冠肺炎病例及死亡数量的机巧。但最重要的是那些被拒绝治疗、被迫回家或流浪在外而不被计入统计数字的病人,他们自生自灭,并继续传染别人,却在公众的视野之外,也在防疫体系之外。为了阻止信息的传播,不惜让病毒传播。

因而,真正要战胜新冠病毒,就要让信息跑在病毒前面。这要求信息的真实性,也要求信息的及时性。而及时性就是时间上的真实性。记得2003年战胜非典,主要是因为当时我国政府对新闻的控制因两件事情而有所放开。一是3月份出现的孙志刚事件。一个大学生在广州收容所里被打死,激起社会舆论的严厉抨击,国务院迅速取消了收容谴送制度,官民互动取得了一个良性结果。一个就是非典。钟南山、蒋永彦等专家突破舆论管制,说出非典真相,政府及时调整自己,北京市长孟学农和卫生部长张文康因隐瞒疫情而引咎辞职。这不仅是这两人应得的惩戒,也警示了其他官员,为推动舆论空间的放开,尤其是自然灾害、疾病和生产事故的自由报导开创了先例。非典也是在这样一种舆论环境下得以克服。

这被当时称为“胡温新政”。这一放开舆论空间的趋势在那十年逐渐展开。然而在近些年来,舆论空间被大大压缩,自主传媒已经消失,互联网上的自媒体也被严格控制。不少行政部门无视宪法和相关法律公然监视微信群。而其主要目的不是为了国家安全,而是为了消除对他们错误的揭露和批评。对于批评,他们“创造性地”将“寻衅滋事罪”用于网络;对于真相的揭露,他们惯用的手法就是指为“谣言”。八名“造谣者”之一的李文亮医生后来描述,在他发布消息的第二天半夜,他就被传唤到武汉市卫健委;其后又有多次被医院监察科谈话和派出所警察训诫,说他发布的真实信息是“不实言论”。这种作法既“高效”又猖狂,完全颠倒了“谣言”的定义。对比武汉市政府在认识新冠肺炎“人传人”性质和采取措施时的拖沓,压制信息发布却可谓“神速”。这多像病毒的帮凶。

因此,若要打赢这场防疫之战,就必须让信息自由发布和流动,让它跑过病毒。做到这一点,就需要重申和落实《宪法》第35条和相关法律。然而问题是,为什么落实不了?这些年不少政府行政部门都在公然压制信息自由,又将信息扭曲为错误的数据,用以欺上瞒下。这本是公开的秘密,也已积弊多年。他们的目的,就是掩盖自己的错误甚至罪行。一场火灾事故,一个交通事故,一场传染病,他们都本能地低报数字,以躲过相应的惩罚。例如国务院规定,对于重大火灾事故要对当地政府追究刑事责任,而“重大火灾”被定义为死亡30人以上,当地政府官员就有倾向于少报死亡人数。而从政府结构来看,由于缺少真正的选举,法院独立审判得不到保障,民众对行政部门的约束很小,官员们只是对上级负责。而上级对下级的评价,一般只能靠下级提供的数据。所以下级官员们一定会在各种事故出现时尽量隐瞒。他们用“造谣”的罪名让民众闭嘴,不仅是要欺骗社会,也在欺骗他们的上级。

因而,若想让信息比病毒跑得快,就要清除所有这些打着“国家安全”幌子压制真相和批评的行为。一个最简单的方法,就是对政府行政部门滥用公权力违反《宪法》第35条的行为加以惩罚。上述以压制自由表达、隐瞒数据而逃避责任和惩罚的行为,只有当对这种压制和隐瞒行为的惩罚明显重于他们所想逃避的法律惩罚,才有可能消除这种现象。实际上,我国的《传染病防治法》已有规定,“未依法履行传染病疫情通报、报告或者公布职责,或者隐瞒、谎报、缓报传染病疫情的”(第66条第1款),要予以行政处分,严重的要追究刑事责任。虽然最高法院在道义上支持了武汉八个“造谣者”,但问题不是给他们平反,而是要追究诬蔑他们“造谣”,且目的是为了“隐瞒、谎报、缓报传染病疫情”的人。法律就在这儿摆着。隐瞒和谎报的前提是压制其它信息源。将真相说成是“谣言”的作法才真正是造谣,且构成“隐瞒、谎报、缓报”行为不可分割的一部分;由于对八名披露真相人的打压,造成疫情信息的灭失和迟滞,使得武汉大量人群疏于防护,致使染病甚至死亡,更将病毒传染到全中国以致世界,后果已“严重”得远远超出立法者的想象上限。公诉吧!

2020年1月31日于五木书斋

2020年1月31日首发于《金时中文》

【治国】天赋教育权|盛洪

盛按:最近看到当局某一行政机构发布《关于规范校外培训机构发展的意见》,教育部并设置“校外培训监管司”,其主旨是加强当局对校外培训市场的干预,提高进入门槛,恶化校外培训环境。一时间,不少地区政府命令校外培训机构停课,造成这一领域的巨大冲击,不少有教育培训业务的公司股票市值大跌。问题还不在于这个《意见》是否妥当,而在于教育权是公民的宪法权利,制定该《意见》的机构是否有修改宪法的权力,发布该《意见》的机构是否有资格。我们很惊讶,当局为什么认为它有决定民间机构有否培训资格的权力。民间校外培训机构如果有问题,可以由行业自治组织加以解决。我在十多年前一次发言中,就强调“教育权”是公民的宪法权利,它不能被当局的行政机构剥夺。再发。

天赋教育权

2010年5月14日在”教育改革三十人论坛”上的发言

盛洪

我的演讲题目叫作”教育权问题是一个宪政问题”。首先应强调,这里讲的“教育权”不是“被教育权”,换句话说是”办学的权利”。我们为什么把它说成是宪政问题,是因为宪政问题就是根源问题,权力来源问题。

对我们国家30多年改革取得的成功,有各种各样的解释,但其中一个最重要的经验是我们进行了宪政改革,也就是说我们最基本的规则发生了变化。这可以从两句话中体现出来,一句是”不管白猫黑猫,捉到老鼠就是好猫”,一句话是”毛泽东是人不是神”。第一句话的意思是,只要达到目标,什么“主义”并不重要。这里的目标,是指人民的幸福,社会的发展和国家的繁荣。第二,任何一个个人都有局限性,他不可能是全知全能,也不可能完全正确,不犯错误,所以不存在一个人为设计的完善制度,也没有什么一个人发出的“最高指示”,别人不能去触动,不能去改革。虽然这两句话没有写入宪法文件,但在实际中是改革最基本的原则。在这两个基本原则上,我们进行了非常深刻的30年的改革,最重要的是市场取向的改革。它具有宪政含义,即人们有了进行经济活动的自由,这是最根本的。而这种经济活动的自由或权利发源于什么地方?这不是政府恩赐的权利,而是人们的自然权利,政府只是还权于民,这个权利是发自于他们本身。这才有了我们30年的奇迹。

而反观教育领域,可以看出这是抗拒改革开放原则的顽固领域。这是一个基本判断。我们30年的改革实践证明,还权于民,走市场经济的道路是对的。这样一条道路既然是对的,它背后的基本原则就是对的,就应推广到社会的各个方面。反观我们的教育领域,这样一个在其它领域天翻地覆的变化却没有发生,它还停留在计划经济阶段。我们可以把今天教育领域好有一比:今天所有对教育领域的管制形式,都和计划经济时期的政府对经济的管制几乎一模一样。一是“进入管制”,包括资格认定,学校不是自由创建,而是由教育管理当局来批准。计划经济时期的“生产计划”、“价格管制”、“产量指标”等等,还有“产品结构”等概念,对应于今天的对学校的“招生计划”、“学费标准”、“学科专业设置”的管制。再有就是“合格证颁发”,我们的毕业证和学位证书虽然由学校颁发,但颁发的资格却要由教育管理当局授予,甚至证书的样式教育管理当局也要规定。还有一个问题是“统一产品设计”。我们的教科书,要由政府统一审定。总而言之,我们的教育领域结构还是计划经济的。而计划经济的根本错误是认识论的错误,认为计划当局全知全能,而我们知道,人的理性是有限的。结论是,30年的改革证明了计划经济就是错的,不仅在物质生产领域是错误的,在人才生产领域中更是错误的。

我们现在的教育管理当局误以为它有权决定谁可以进入教育领域。由于我们的教育领域没有与全国一起进行具有宪政意义的30年改革,在这一改革中,直接干预经济的大量政府部门被裁撤。在这样一种背景下,人民自由地创办企业,我们的经济蓬勃发展。而现在我们的教育管理当局不仅没有被裁撤,反而认为它有权力规定谁可以进入教育领域。设立学校要经教育管理当局批准。它不顾社会对教育的需求,认为不符合它的规定就不该办学。前些年大量的民工子弟学校被关闭。2007年上海关闭了建英学校,导致1600个学生失学。另外还有禁止私塾,干涉孟母堂的正常教学。我们不禁要问一个问题,教育管理当局限制别人进入教育领域的权力从哪里来的?这是一个权力来源的问题,这是一个宪政层次的追问。

为什么教育管理当局没有权力决定谁该进入教育领域?首先,教育权是人的基本权利,来源于人最自然的权利,即父母要向子女传授自己的经验和知识,也包括世世代代人的知识与文化积累,他可以自己把这些知识告诉自己的子女,也可以委托别人告诉自己的子女,这种权利是与生俱来的。我们知道,孔子是没有办学执照的,但是他开创了中国的私学传统。没有这样的私学传统就没有中华文明。宋代是一个非常灿烂的文化发展时期,民间的书院遍地开花。在南宋442所书院当中,46%到63%是民办的。因此就有了儒学革命。再看今天的中国,我们的《宪法》47条规定,“中华人民共和国公民有进行科学研究、文学艺术创作和其他文化活动的自由。国家对于从事教育、科学、技术、文学、艺术和其他文化事业的公民的有益于人民的创造性工作,给以鼓励和帮助。”其中谈到从事教育的自由和权利。

教育管理当局潜越教育权带来了非常严重的恶果。第一是,应试教育,扼杀个性;第二是排斥经典,降低教材质量;第三是教育管理当局自我授权,滥用公权;造租寻租,导致教育腐败;第四是制造地区歧视,亵渎平等;第五是破坏弱势群体教育,压制民间教育。最重要的,这将导致整个国家教育质量低下,贻误中华文明未来。

最后,我提几点关于教育权的改革建议。一是根据宪法教育自由的原则,改进有关法律,明确办学自由。二是撤消教育部,设立教育监管委员会。三是结束违宪行为,取消对教育领域的进入管制。四是在还权于民、办学自由的基础上管制:对学校间竞争秩序进行规范和维护;在初等义务教育领域进行转移支付,保证起点平等;在高等教育领域资助理论创新,支持助学基金和助学贷款等。五是鼓励成立教育促进基金会,吸收大量民间资金。六是鼓励建立民间的竞争性的教育评级和监督机构和制度。最后,设立公正的国家考试制度,为公私学校的教育目标提供参照。

提问:我们国家现在政府做一个判断,全能政府,我觉得到教育领域到现在也还是全能政府,而且你提出来政府可以自我授权,怎么能够改变政府自我授权的状况?

盛洪:我觉得是宪政改革。政府自我授权是从计划经济过来的一种惯性,这种惯性不仅使政府认为自己有权力,而且使广大的老百姓也认可这样的一个东西。所以现在我们要问一个问题,政府的这个权力从哪儿来,这就是一种宪政层次的追问。我们首先要指出,教育管理当局的权力是没有根源的,只是自我授权的。先从观念上改变。我们最重要的是要进行宪政改革,我们在宪法上做出规定,这样的一个政府机关到底有什么样的权限。也告诉他们,你们的权力从哪儿来,是人民通过一个立宪过程给你的权力,同时也规定在权限之外你是没有权力的,你不能超越宪法规定权限。其次,我们的宪法要司法化,一旦发现有些政府部门越过宪法授予它的权力,自我授权的话,你应该可以去起诉它。

提问:你认为这个可能吗?

盛洪:现在在中国不可能,是因为中国现在没有宪法司法化的机制,但这正是我们要进行宪政改革的非常重要的一个方面。如果我们都承认宪法很重要,但是它不可实施、不可诉,那么这个宪法就是一纸空文。所以要把它变得可实施。

谁之过?—— 北京雨灾的政府责任探讨|盛 洪

盛按:“7.21”,多么熟悉的日子。九年前,北京发生过“721雨灾”。当时有一辆车陷入在广渠门桥下水中,车主不幸死亡。我专门为此事写过一篇文章,指责北京市政府应对此负责。不想这一惨痛教训,并没有被其它地方政府所重视,这次郑州的721雨灾,竟有数百辆车被淹在京广路隧道,该有多少人遇难!这说明,在多年前在地方政府中普遍存在的问题不但没有解决,反而更加严重,以致政府不把主要精力和资源用于它该提供的公共服务(包括公共灾难应急处置),反而用在侵犯公民权利和掩盖错误、文过饰非方面。这主要是因为,第一,它追求短期“政绩”,而忽视造福长远的基础设施;第二,追求“表面光”,不愿意在看不见的地下花力气;第三,谄媚逢迎,揣摩上意,明知上级命令违反宪法和法律也要执行;第四,为自己或官员攫取利益,不惜侵犯民众和企业的权利和利益;第五,认为“干得好不如说得好”,“干坏事也能说成好事”,将精力和资源用于封锁消息,打压真相的网络传播,而不是用于避免灾难。所以,我们看到的是,不少地方政府整天忙于强拆民宅,欺凌民企,统一街牌,驱赶“低端”,关闭市场,侵入社区,作秀邀宠,歌功颂德,封锁消息,删贴封号。他们不可能把精力和智慧真正用于政府应该做的正事,应对突发的灾难。实际上,这次发生在郑州地铁和隧道中的悲剧还可能是郑州市政府严重渎职造成的。据报道,河南省气象台在7月15日在政府内部报告中就预测到7月19日后有特大暴雨;7月19日晚发布了首次暴雨红色预警;但郑州市政府并没有及时采取措施,停运地铁,并封闭隧道。而作出这样的决策,显然不是什么难事,而它已经习惯于不做正事,真正做本职工作反而不会了。它现在仍然没有检讨自己有什么错误,而是忙于删除批评它的网络文章。因而,只有建立一个可批评、受监督、可问责的政府,才能避免此类悲剧的再度发生。(2021年7月24日)

北京官方公布,7月21日暴雨导致了77人死亡,原因各有不同,信息也并不充分。我仅以广渠门桥下死亡的丁志健先生一案为例。因为关于这一案例,信息披露得相对充分,且已有很多争论,在有些网站上也有讨论和投票。一方意见是说,丁先生自己不慎开入水中,且缺乏自救能力,所以他的死亡主要应由他自己负责。另一方面的意见是说,当时在场的交通警和消防队员没有及时救人,应该对丁先生的死亡负主要责任。对这种看法,有人反驳说,在当时的情况下,交通警和消防队员在没有水下作业装备的条件下贸然救人,也可能会丧失自己的生命,所以也不可苛责他们。

其实这两种意见都忽略了最重要的一个方面,即政府对丁先生的死亡负有什么责任。我们一般说,政府的设立是为了提供公共物品,即个人或企业通过市场所不能提供的服务。具体而言,在譬如7月21日的暴雨降临时,北京这个社会是否需要一种由政府提供的公共物品。

答案是肯定的。在一场突如其来的暴雨面前,至少有三个方面是市场失灵的。第一是信息方面。一个个人,或凭借自己的能力,或凭借市场提供的服务,不能很清楚和全面地判断和理解他所面临的灾害的严重程度,也不完全知道城市或乡村道路的具体情况;尽管个人最关心自己的安全,但也可能因为信息上的缺失而判断失误,有些个人就会做出错误决定。

第二,灾害并不是时时都有,越是重大的灾害出现的频率越低。如果市场中的一个企业提供灾害预防和救援工作,可能因其实际提供服务的机率太低而入不敷出,无法生存下去;也会因事涉生命的重要选择,不能“不给钱就不救命”,也无法实行市场规则。

第三,当大的灾害来临时,需要在很短时间内动员相当多的人力与资源去防御和救援,而一般的企业没有如此大的动员能力与灾害抗衡,市场交易过程也缺少迅速反应的特点。

因而,人类社会应对发生频率较低、规模较大的突发的自然灾害的制度,就是政府。这是因为,第一,政府可以设立气象部门,也负责建设和管理城市道路与高速公路,比普通个人或组织掌握更多的关于自然灾害和道路状态的信息,也就更能向人们提供避免灾害的信息;第二,政府的“商业模式”是强制性地收取税赋,且能将此一收入做长期配置,以防出现频率较低、但损害巨大的灾难;第三,政府在短时间内的动员能力是一般企业和个人无法比拟的。反过来说,应对如7.21雨灾一样的灾难,北京市政府就有不可推卸的义务与责任。

那么,具体对于丁先生的死亡,北京市政府的责任是什么呢?首先是要有能够抵御灾害的城市基础设施。如果在广渠门桥下的积水不会淹没车辆,也就不会有后来的悲剧。然而,据北京市抗旱防汛指挥部说,北京城区的排水标准只是三年一遇,无法对抗61年一遇的暴雨。人们要问,为什么标准如此之低呢?这显然涉及以往历届北京市政府的责任,但在这里,我们暂不追究。如果再问,为什么不能很快提高排水标准呢?据说要进行这样的改造,需要巨额的投资和较长的时间。

然而,如果排出轻重缓急,问题就没有那么严重。若大的北京城,并不是所有的地方都急需改造。只要将容易积水的几个特殊地点,包括广渠门桥下的排水标准提高,就能在很短时间内减少城区的积水地点。这些点并不多,根据这次灾后网上公布的北京市积水点,加上网友的补充,最多不超过五十处。其中这次积水超过1.5米深、可致人死命的积水点,也就是广渠门桥,南洼岗铁路桥肖村桥,双营铁路桥,金安铁路桥,和莲花桥等六处。只要集中资金和力量先改造最危险路段,就能至少避免生命损失。

还有专家指出,由于土地紧张,在立交桥下没有足够的土地建立排水设施。但这仍然不是理由。如果没有固定的排水设施,就应多配备移动抽水设备。一旦出现情况,就应迅速到位排水。但这次广渠门桥如此深的积水,并没有听说有移动泵车的支援。

当然,即使提高了排水标准,仍然不能完全避免城区积水。因为即使是五年一遇标准甚至十年一遇标准,仍然无法抵御61年一遇的暴雨。如果北京市气象台如其所说,已经在19日就预报了21日将有暴雨,降水量预计为40~80毫米,已明显超出三年一遇的极端情况(36毫米),人们就可以预见,在重点下沉路段,会出现淹没车辆的积水。在这时,既然行政部门已经知道将要出现的雨情和城区道路情况,合乎逻辑地,就有义务配备力量到这些重要地点去排水和布置安全警戒,以及一旦出现事故的救援。广渠门桥下,显然是一个重点。

后来,实际的降雨量远远超过北京市气象局的预报,达到了全市平均164毫米,为预报上限的两倍。这可能会使政府部门措手不及。但与地震不同,降雨量是随时间的推移而增加的,行政部门完全可以根据降雨量的变化而调整自己的行动。在明确知道,降雨将会带来一些地点的大量积水时,行政部门首先要做的,就是通过各种手段,包括手机短信和交通台,警告人们不要开车通过那些危险的路段。

显然,人们没有收到这样的警告,包括丁先生。然而,即使如此,还有最硬的防范措施,就是应在广渠门桥等重点下沉路段前部署交通警,或设置警示标志,或直接指挥,阻止车辆,包括丁先生的车辆驶入桥下。这应是交通警的基本职责,即“保障道路交通安全畅通”和“预防和减少道路交通事故。”桥下积水深至没车,就相当于道路塌方或桥梁断裂,车辆继续前行就有生命危险,也就会发生重大事故。不仅是警察,任何一个有责任心的人,都应向开来的汽车提出警告。

据报道,当天在广渠门桥附近降雨量高达196毫米。“18点40分开始,夕照寺街附近四个排水井开始向上冒水,19点20分,又有十个井冒水,水高达1.5米左右。”(按:夕照寺街就在广渠门铁路桥附近)而我们知道,丁先生就是在这之后开始呼救的。也就是说,在积水明显上涨,以致涨到可以淹没汽车的高度时,并没有交警出来警告司机。“多位曾在现场围观的群众表示,铁路桥附近没有任何警示,也没有交警疏导交通。”。不能不说,至少在这个重要积水点,北京市政府没有履行它的职责。

当丁先生不慎将车驶入广渠门桥下,他发现自己犯了一个致命的错误。据他妻子邱艳回忆,这时是傍晚7点30分。他给妻子打电话,妻子让他给110打电话,但他没有打通;他妻子“开始打110,打不通;再打122,也打不通;打120,120说不能打这个电话,得打122。”在她最终拨通110时,已经至少在8点以后了,也就是说,他们花了半个小时以上的时间才最终报了警。即使如此,派出所的反应也极为消极,且说明完全不了解具体情况,“一再反馈说里面没有车,只有水”。

当丁先生妻子邱艳赶到出事地点,大约在8点20分左右。但在这时,在现场的交通警察和消防人员似乎并没有救人的任务在身,邱艳哀求他们救人,他们“都以水太急为理由,不想下水去救人。”直到听说领导要来,才开始下水。这时只有其他路过的人自告奋勇,下水救人。打捞行动迟至10点20分才开始,车被打捞上来,已是10点30分左右了。离开始报警求救已有三个小时。这显然又是一次政府的渎职。

有人说,这些交警和消防队员也是人,在救人的时候,不应冒过大的风险。这话很对。我们要责备的不是具体的个人,而是北京市政府作为一个组织和机制。既然暴雨已经下了几个小时,既然知道广渠门桥下是水的问题,作为交通队或消防队的领导,就应派遣熟悉水性的人员前去救援;也应给他们配备在水下救援的设备。那么,如果在交通队和消防队范围内没有熟悉水性的人员,或没有充足的水下作业设备怎么办?很简单,这时责任就要向上转移,只要哪一级不能解决问题,就要一直转移上去,如从中队到大队,到局,到区,最后到市长。

具体而言,如果现场情况超出了现场公职人员的权限或能力时,他应该立刻向他的上级报告,以获得授权或人力和装备上的增援;如果他没有向上级报告,也同时不解决现场的问题,他就应对此后果负责;一旦他报告了,他就没有责任了。如果现场的情况甚至超出了他的上级的权限和能力,就应向上级的上级报告,以期得到授权和增援。如果他既没有报告,也没有解决问题,他就应承担后果的责任。当然,一个现场人员或下级既没报告、也没解决问题,上级也摆脱不了用人不当的责任和领导责任。这种机制的重要特点是,总有一个或几个具体的个人要负责任,从而能够保证整个机制有效运转。

然而,在7月21日的广渠门桥下,这个机制出了问题。一个北京居民的求援报警,直到近三个小时后才能实行救援,这时生命已经无可挽救。如果救援及时,他本可以不死。我们只能说,北京市政府作为一个人民纳税设立的应急机制是失灵的。如果7月21日是一次考试,北京市政府是不及格的。这种不及格并非偶然,它又反映了北京市政府的一般水平,即在任何时候打110报警,也许都不能得到及时救援。这种担心又被另一个同类事件所加强:在南岗洼路段的溺亡者郑冬洁的家人抱怨,“报警求助被房山推给丰台,又由丰台推回房山。”

我们有证据说,这是北京市政府主要负责人的责任。就在7月21日雨灾的第二天,北京市政府召开紧急会议,市委常委牛有成代表市政府对自己做了表扬,“抢险工作预报准确、干预到位、部门联动、科学调度”。也就是说,在明确知道由于应急机制的上述表现、已经有人在道路上溺亡以后,仍然用“到位”形容自己的工作。在这里,“到位”就是“充分”和“满意”的意思。那就意味着,他们不认为110机制如此迟钝拖踏的反应,现场人员的消极冷漠是不正常的,因此有个把人的死亡是不正常的。在广渠门现场提供公共服务的人员,不仅达到了他们自己设定的服务标准,而且还“很好”。这正证明,他们应对丁先生的死负全部责任。

然而,这还不是最恐怖的。一个制度的有效性并不表现在其万无一失上,而是表现在它是否具有纠错能力。而纠正错误、保证制度有效运转的最简单而有效的措施,就是奖惩。奖励遵循制度的人,而惩罚违反制度的人。“到位”之说还意味着,北京市政府马上认定,它在7.21雨灾中没有任何错误,因而不对在广渠门桥下丁先生以及其他在公路上溺水而亡的人负责。不需要有任何人承担责任,也无需惩罚任何人。这无疑是对所有北京居民的一个宣言:在广渠门桥出现的机制错误不会得到纠正,下次如果还有类似情况,他们也仍然如此办理。

虽然后来北京市政府主要负责人在原则上对居民伤亡和财产损失表示了哀痛和歉意,但并没有在具体的失误上承担责任,更是回避在城市道路和高速公路上溺死人的责任问题。总体来讲,他们想通过过去一贯的作法来应付这次灾难。这就是在事后表示慰问、加强戒备、部署救灾和重建,并宣扬“精神”,表彰“英雄”,称赞“领导正确”。而对于错误和责任,则是轻描淡写,错事化了。实际上,只要一天北京市政府没有承认它在总体上要承担警示和救援不利的责任,并且没有具体的人员,无论是现场的消防员还是市长承担直接责任,北京的居民对政府作为一种救急机制的信任就一天不能恢复。

我们看到市长在7月22日凌晨以后做了很多工作,这是应该肯定的。然而,他最该努力工作的时间应该是21日。当消防人员在广渠门桥下无所作为的时候,他在哪儿呢?他在22日说,他“最牵挂的就是长阳(按:京港澳高速的一个路段),一定要搞清楚被淹的车里有没有人。”实际上他最该牵挂的时间是21日。这时我们已经知道,京港澳高速路上有三个人已被淹死。考试已过,他已经不及格了。北京市政府的行为,就像考试失利后,拼命做练习题的学生一样,虽然应予肯定,但仍要反省考试失利的原因。如果他们不能具体地检讨在广渠门桥和南岗洼桥死人事故的责任,并加以公正处理,我们就不能期待下一次雨灾它能顺利通过“考试”。

北京市政府在此次事件中的不当作法,还表现在披露伤亡数字上的计较。例如在相当的几天时间内,迟迟不公布死亡数字和名单,这给北京居民寻找失散亲人的努力带来了麻烦。只是在各方的压力之下,才公布了数字;且又不再继续公布数字。在它看来,它在此次雨灾中的表现取决于公布的伤亡人数的多少。一个令人不齿的表述是说,在北京的一些遗体是从河北省冲过来的。这似乎会减轻北京的“错误”。但这是一个更严重的错误。无论谁在这次雨灾中丧生,他都是一个中国人,一个人,失去了生命。在这时还要计较是哪个省份的死亡人数,实在令人发指。

其实,如果这次失去生命的只是丁志健先生一个人,北京市政府也已然不是一个合格的政府部门。在一场灾难面前,衡量一个政府部门的对与错、功与过的,不是自然不可抗力夺去生命的人数,而是它是否曾经全力以赴地、迅速有效地去挽救本来可以挽救的生命。在广渠门桥下,北京市政府没能做到这一点。

(本文引用关于丁志健事件的信息,主要来自徐超和黄凯西的“广渠门车主遇难事件还原”一文;有关北京市政府的信息主要来自北京市政府网站。)

2012年8月2日于五木书斋

【周雅】庞贝印象:一个奇异的社会 | 盛洪

很早就知道庞贝的名字,它是被火山毁灭、又完整保存的社会。这是当时人的不幸,又是现代人的“幸运”。由此我们知道了我们从历史记载中无法想象的社会。原以为这只是个小城,没想到我们低估了罗马人、或更严格地说是庞贝人的能力。我们花了四个小时,才草草转了一圈。这个维苏威火山南麓的滨海城镇,有规模巨大的竞技场,歌剧院,诸神的殿堂,市政厅,公共浴场,还有富人花园,中产阶层的公寓社区等。

庞贝更多的精华在那不勒斯国家考古博物馆。这里有全世界最完整的庞贝马赛克画和壁画收藏。原来在别处也看过零星的庞贝画,但在这里却是过度丰富了。看到这些壁画,觉得如果今天有个城市住宅中挂着这样的画,或摆放着这样的雕像,一定是非常奇异的。如下图中,一个有翅膀的孩子骑着一匹怪兽,孩子的表情奇特,拿着一个巨大的杯子,不知作甚。这种充满奇异想象的风格与我们看惯了的希腊、罗马写实的艺术风格很不相同。

戴奥尼夏男孩骑虎,马塞克,那不勒斯国家考古博物馆

其实我们之所以感到怪异,是因为我们习惯了现在的审美,包括东方的和西方的。这只是成千上万种审美中的少数。很多审美风格已经消失了。其原因可能是偶然的,如同庞贝一样。这使我们猜想,我们完全有可能生活在另一套审美风格中。

展品中有一部分来自一个叫作伊希斯(ISIS)的神庙。这是一个来自埃及的女神。这说明在庞贝,尽管是在罗马时期,罗马文化吸纳了希腊传统,而希腊文化又是有着埃及的血统,但还有着多种原初的宗教。这也许才是文化演进的真实情况。当我们说某个大概念时,如罗马文化,就忽略了文化原本是多样的和杂错的,也是互相交融的。如酒神原来也来自埃及。据《黑色的雅典娜》一书,“埃及母神伊希斯自从公元前五世纪就在雅典得到崇拜”,而“在庞贝古城发现的最重要的圣祠来自公元79年,当时维苏威火山爆发湮没了它们,它们是‘埃及的’。”始信不假。

伊希斯女神雕像

在画作中有大量涉及到色情。这也许是我们的措词,而在庞贝人看来是正常的,甚至是值得欣赏的。男人与女人的交媾,甚至人与动物的交媾,都公然地画在其中,挂在厅堂之上。我们所能理解的社会,尽管避免不了色情,也绝不会将色情情景展示出来时时端详。比较特殊且更为极端的是对男性生殖器的崇拜,在一个展柜中有着各种极为夸张的男性生殖器模型或艺术品。夸张到了滑稽的地步。这使我们想起希腊传统就是一种现世的和纵欲的,希腊神话中充满了情色故事。而这种传统为罗马人所欣赏和继承。这种极端纵欲并非一无是处,希腊科学和写实艺术的高度发展似乎是这种传统的一个副产品。

庞贝屋内一景

因而庞贝,是一个变异的古代社会标本,它告诉我们与我们所知社会不同的社会,激起我们的好奇心,让我们挖掘它的奥秘。古代希腊的灭亡,不仅是罗马的武力所致;因为罗马人崇尚希腊文化,所以古希腊文化的灭亡是基督教的“功绩”。而后者之所以战胜了前者,是因为它克服了前者的弱点,纵欲和暴力。注重现世虽然带来追求物质财富和享受的冲动,但往往会导致灾难和悲剧,维苏威火山不知是不是一种天罚,但最大的损害是人自己造成的,他们为了财富和美女互相杀戮,死亡率是相当高的,因而希腊文化和罗马文化总体上有着悲剧情结,大概正是纵欲和暴力的结果。

如此看来,基督教的原罪说正是希腊人罗马人纵欲和暴力本性的贴切形容,而基督教本身则是一剂灵丹妙药。正如爱德华·吉本所说,希腊罗马诸神的衰亡正是因为他们不能提供约束人性弱点的行为规则,而这正是基督教成功的重要原因。当然,在庞贝城毁灭之时,基督教刚刚诞生,在罗马帝国还没有站稳脚跟,但至少已经有犹太教了,一个证据是在墙上发现了这样的两个词:Sodoma(所多玛)和Gomora(蛾摩拉)(转引自奥古斯特·毛乌,《庞贝的生活与艺术》,上海三联书店,2014,第18页)。这是《摩西五经》(《旧约》)中记载的两座城镇,因为罪恶而被上帝毁灭。有人因此认为,这是用来诅咒庞贝的。西元79年,它的市民们似乎还没来得及被宗教驯化。

中国医疗制度的理论分析、效果评价与改革方案 | 盛洪 张林 钱璞

中国医疗制度的理论分析、效果评价与改革方案

A Theoritical Analysis, Performance envalueing,And Reform Solution on Health Care System in China

摘要


 医疗市场除了具有一般市场的特征外,还具有不确定性、价格缺乏弹性、信息不对称等特点。
 医疗保险的目的,是通过整合和专业化,将个人在医疗方面的不确定性转化为可以预知概率分布的风险,消除不确定性,从而带来确定性效用。本研究估计,我国现有保险制度带来的确定性效用约为GDP的2.25%。
 由于保险降低了人们对医疗费用的自付率,使得人们倾向于“买贵”和“买多”,因而在总体上推动了医疗价格的上涨和对医疗服务与药品的过度需求,从而增加了医疗费用。
 保险制度推动我国医疗服务与药品价格上涨了89%,使消费者多购买了16%的医疗服务或药品,因而人均医疗费用将比没有保险情况下的医疗费用增加119%。
 虽然保险制度带来了相当于GDP的2.25%的福利增量,但与保险所带来的效率损失相抵,仍有约相当于GDP的0.46%的净损失,约为2640亿元。
 2013年,公费医疗体系约浪费了457亿元。
 优质医疗资源不成比例地向大城市、大医院聚集,导致在空间配置的不合理,使得医疗的时间成本和其它非直接医疗成本明显偏高。2013年,将本地看病和异地看病多耗费的费用和时间加在一起,一年浪费了相当于4452亿元的资源。
 医疗卫生机构行政管理费用,即卫生行政和医疗保险管理费不断上涨,2014年达到437亿元。

 人均医疗费用占国内生产总值的比重从2008年的4.03%上升到2015年的5.22%,2015年全国卫生总费用占国内生产总值的比重为6.05%。
 因而,仅对医疗保险的作用进行评判,似乎得不偿失。见下图。

保险利弊比较 单位:人均GDP的百分比(%)

 从总量上看,在我国医疗需求自自1980年至2014年在医疗需求增长了40倍的情况下,执业医师仅增长1.51倍。供给严重地小于需求。
 一般医疗资源在空间上的分布,总体上相对均衡。大体符合我国以人口为依据进行地区医疗资源配置规划方式。
 优质医疗资源空间分布是不均衡的,更多地配置在行政中心。且不均衡程度在增加。
 北京是在医疗财政分配体系中的“极不公正获益”者,而河南、安徽、河北、湖南、江西、贵州、山东等省则是“不公正受损”者。
 医疗领域的财政分配体系的不公正性指数为0.344。按照我们的评价标准,这一得分的价值解读是“中”。
 公务员是医疗财政资金配置体系中的“极不公正获益”者;农民、城镇居民和城镇职工都是“不公正受损”者。

 本研究提出的医疗制度改革的基本原则是,以市场制度为基础,辅以政府管制。

(1) 增加个人自付范围和自付率,让市场机制起更大作用;
(2) 推进医疗市场的竞争;
(3) 在市场机制起作用的情况下,让医疗服务的价格由市场制定;
(4) 在医疗服务市场定价的前提下,完全放开药品价格;
(5) 取消强制性的社会保险,借重商业保险机构;个人与机构自由选择医疗保障形式;
(6) 政府财政要对最穷人口的医药费用进行补贴。

 本研究提出针对医疗保险制度的改革方案主要包括:

(1) 取消门诊医疗费用的保险;可采取自掏腰包或个人账户的形式支付;
(2) 取消起付线,将住院医疗费用保险的自付率提高到70%;
(3) 建立国家大病重病救助保障基金,对当年医疗费用的自付部分超当年收入40%的人予以补助。

 根据本研究的模型测算,本改革方案会带来抑制价格上涨62%的下行力量。约可节约9646亿元,为GDP的1.5%。
 带来抑制过度医疗约17.5%下行力量,相当于节约了4710亿元,约为GDP的0.53%。
 每人的医疗费用将节约1213元,约为人均GDP的2.57%,全国共可节约16497亿元的医疗费用。
 当年全部医疗费用的自付部分超过当年收入的40%的人,约占全部人口的平均约2.3%。平均而言,如果设立一个大病重病救助保障国家基金,其规模在1900亿元左右,这约为全国GDP的0.29%。
 进一步打破垄断、鼓励竞争,则可每人进一步节约112元医疗费用,全国总共会节约1523亿元。
 医疗资源在空间上的配置有所改善,如果看病的路程和等待时间都缩短了一半,即本地看病时间从4小时缩短为2小时,将节约相当于2662亿元的时间价值;异地看病的路程和等待时间从12天半缩短到6天6小时,将节约290亿元的时间价值。两者相加,共会因为资源在空间上的配置得到改善而减少2952亿元的时间价值的浪费。
 取消门诊(小病)保险减少了现有保险工作操作的2/3,按照现有保险机构的经营管理费用254亿元计,也会节约经营管理费用达169亿。
 当医疗费用的上涨受到抑制,相当于大量资源得到了节约,保险的好处又会显露出来。见下图。

改革后的情形 单位:人均GDP的%

 总体而言,本改革方案会将人均医疗费用从人均GDP的5.08%降低到了2.51%,降低幅度为50.6%。
 本改革方案也将使保险覆盖的医疗费用水平从人均GDP的3.1%降低到0.9%,降低幅度为70.2%。如果以现有城镇职工的医疗保险扣款来表示,保险的扣款将从原来的工资总额的共9.5%降低到2.8%,这也大幅度降低了企业的负担。
 尽管改革后,个人在支付医疗费用的比例上多于改革前,但由于医疗费用整体上大幅度下降,他们实际支付的医疗费用也低于改革前,只有其86.6%。


目 录


第一章 医疗领域的经济主体与市场 17
一、病人:专业医生出现之前的情形,病人的基本特性 17
1.不确定性 17
2.需求价格缺乏弹性 17
3.医疗知识的缺乏与自我医疗效率的低下 18
二、医生及简单医疗市场 18
1.广义医生:医疗兼制药 18
2.专业医生出现之后的病人 19
3.只有病人与广义医生的市场 21
三、制药者:医疗与制药分工后的情形 23
1.制药者和制造医疗设备者 23
2.医药分工后的医生(狭义医生) 25
3.医药分工后的病人 26
4.医药分工后的市场 27
附录1:两阶段医生声誉模型 27
附录2:医生发送信号的分离均衡模型 28
第二章 保险制度及其问题 30
一、保险的目的:消除不确定性,增加效用 30
1.理论依据 30
2.保险好处的直接估计 32
3.保险好处的间接估计 33
二、以往对保险制度问题的认识与批评 34
1.道德风险 34
2.逆向选择 34
3.机构成本 34
4.买方垄断 34
5.推动价格上涨 35
三、进一步问题的提出:医疗保险制度对市场机制的削弱 35
1.保险支付方式带来的问题:失去预算约束,对价格不敏感 35
2.预算约束缺位下的成本增加 37
3.医疗服务或药品在消费者之间的分布无效率 38
4.需求结构的扭曲对价格体系的影响,以及对效率的影响 39
四、保险悖论:保险没有减少反而增加了医疗成本 41
1.保险制度使需求函数发生变化:弯折的需求曲线 41
2.保险效用的两个组成部分 43
3.关于保险会同比提升价格水平的假说 47
4.保险带来的过度医疗的数量分析 54
5.保险制度是一种内在不均衡的制度,需要不断扩张才能保持动态平衡 57
六、保险的其它问题 59
1.起付线、自付率和最高限额下的保险制度分析 59
2.保险很难实现对不健康人的补贴 61
3.保险公司的管理费用推高了金融风险 62
4.现有的保险体系是如何生存的 62
七、保险制度下的经济主体与市场 64
1.保险制度下的病人 64
2.保险制度下的医生 65
3.保险制度下的制药者 65
4.保险制度下的保险公司 65
5.管理式医疗 66
6.保险制度下的医疗市场 68
八、小结 75
第三章 政府对医疗领域的介入 76
一、政府对医疗领域介入的传统 76
二、因市场失灵的介入 76
1.传染病防治 76
2.公共卫生 77
3.对地理垄断和紧急情况的介入:限制急诊价格等 77
4.对信息不对称和代理问题的介入:对医生资质的审查,对药品的审查 77
三、对不确定性的介入:政府直接建立保险制度 77
四、保险制度下的政府介入 78
1.政府对医生收入的管制 78
2.政府对以药补医的管制 80
3.政府对药品价格的管制 81
4.政府干预的极端形式——全民医保 81
五、政府干预下保险制度引起的宏观结果 84
1.整个社会效率的下降 84
2.医药价格的快速上涨 85
3.医药成本占GDP的比重上升 85
4.社会(医疗)保险制度的不可持续性 85
六、理论部分小结 86
第四章 我国基本医疗体制的形成、现状和问题 88
一、我国医疗行业的制度与政策变迁 88
1.计划经济时期的医疗机制(1949~1980) 88
2.经济转型期的市场化改革和医疗管制的放松(1980~1997) 90
3.医疗体制改革全面推进阶段(1998~) 93
二、2009年“新医改”及以来的制度与政策框架 96
1.“新医改”的主导思想:市场还是政府 96
2.政府主导的医疗保障制度与政策 97
3.医疗保险资源的构成和改革 98
4.医疗服务市场:制度、政策和产业组织 100
5.药品市场:制度、政策与产业组织 102
6.对新医改的评价 105
三、现有体制的基本框架及特点 108
1.不够完善和受到干预的市场 108
2.公立医院为主体的医疗体制 108
3.对设立医院的管制 111
4.对医师的资格审查与进入管制 111
5.财政资源在医院间的倾向性分配 111
6.对公立医院医疗服务实行价格管制 112
7.药品的价格管制 113
8.医院药品流通交易的管制 114
9.药品零售市场存在双轨制 114
四、我国医疗保险制度 116
1.社会医疗保障机制:强制保险 116
2.社会医疗保障的分级保障体制 116
3.城镇职工基本医疗保险 117
4.城镇居民医疗保险 118
5.新型农村合作医疗 118
6.不同群体的门诊和住院医保差异 119
7.医保基金的实际支付比例 120
8.医疗保险的相关机构 121
9.具体经办机构及经办流程 122
五、小结 124
第五章 医疗行业资源配置的效率与公正评价 128
一、制度的效率与公正性的标准 128
1.私人物品要以市场为基础性制度 128
2.在私人物品领域进行管制是无效率和不公正的 128
3.独家垄断和强寡头垄断要管制,但要遵循特定原则 128
4.财政补助的分配要遵循罗尔斯正义第二原则 129
5.有外部性时政府可相应管制 129
6.其它市场失灵可先借用其它形式克服,再由政府管制 129
二、医疗体制问题的现象 130
1.总量供给增长缓慢 130
2.不同等级医院间的差异明显 131
3.药品流通和定价机制推高了药价 132
4.看病贵和看病难并存 134
5.保险制度下的医生/医院行为 136
6.保险制度下的消费者行为:过度需求 137
7.保险制度下的药品生产与销售 138
8.医生收入总体偏低 139
9.以药补医,以设备补医 141
10.患者向大医院的集中 131
11.不同群体的保障程度差异大 142
12.对医生执业地点的管制限制了医生作用 144
13.政府拥有配置医疗资源的权力导致了寻租 144
14.医患关系紧张 145
15.社会医疗保障体制没有实现应该实现的目标:大病保险 145
16.医疗体制下的医疗费用上涨 146
三、我国医疗体制的制度分析与评价 147
1.社会医疗保障机构的强制性垄断 147
2.以公立医院为主体提供私人物品的低效性 148
3.进入管制妨碍竞争 148
4.药品生产与销售:集中招标机制带来的垄断 149
5.医疗保险和公费医疗对市场机制的削弱 149
6.管制带来租值消散和留租 149
7.医疗资源向权力倾斜的无效率和不公正 151
8.对市场价格进行管制带来的不公正问题 151
9.因为管制,所以管制,带来一连串的不均衡和交易费用高企 151
四、医疗行业资源配置的效率评价 152
1.总量配置效率 152
2.保险制度对价格水平的推动 153
3.保险制度下的过度医疗的损失 154
4.保险制度下的静态效率损失 154
5.保险制度导致价格扭曲带来的损失 155
6.公费医疗制度下的效率损失 155
7.医疗资源空间配置的效率 157
8.社会医疗保险机构的成本与弊端 159
9.小结 161
五、医疗行业资源配置的公正评价 161
1.空间分布的公正评价 161
2.财政资金分配的公正评价 164
3.医疗资源在不同群体间分布的公正评价 166
4.财政资源分配的公正评价 167
5.公立医院与民营医院竞争的公正评价 168
6.小结 169
第六章 以市场制度为基础的改革方案 170
一、医疗改革的基本方向与原则:以市场制度为基础,辅以政府管制 170
1.两个要点:自付率和垄断程度 170
2.增加个人自付范围和自付率,让市场机制起更大作用 170
3.推进医疗市场的竞争 170
4.在市场机制起作用的情况下,让医疗服务的价格由市场制定 170
5.在医疗服务市场定价的前提下,完全放开药品价格 171
6.推进医药分开,让药品价格形成于药品零售领域 171
7.取消强制性的社会保险,借重商业保险机构 171
8.个人与机构自由选择医疗保障形式 171
9.政府财政要对最穷人口的医药费用进行补贴 171
10.政府要对西药类的药品研发与发售进行管制 171
11.政府要维护中药市场秩序 171
二、世界上几种医疗体制优劣比较及借鉴 171
1.美国模式 172
2.英国模式 172
3.德国模式 172
4.新加坡模式 173
5.考虑成本与收益的定量分析 173
6.基本评价和借鉴 178
三、医疗保障制度改革 178
1.保险制度改革:取消强制性保险,建立充分发挥市场作用的保险制度 178
2.减少社会医疗保险扣款,实行小病(门诊)费用自付,大病(住院)部分自付、部分保险 178
3.取消公费医疗制度,建立公平的医疗保障制度 179
4.建立国家大病重病救助基金 179
5.发展商业医疗保险,形成竞争性的医保市场 180
6.鼓励医疗保健的慈善事业 180
7.允许中医传统的区别对待价格政策 180
8.让消费者自己选择医保形式 181
9.以家庭为单位建立强制医疗储蓄账户 181
四、医疗服务制度的改革 181
1.取消对医疗技术人员进入的政府管制,代之以竞争的职业协会的资格认证 181
2.取消对医院的进入管制,代之以行业协会及竞争的约束 181
3.取消对医疗服务的价格管制 181
4.取消对医师的定点执业限制,代之以医师与医院的合约关系 181
5.推动和鼓励医疗服务人员的职业协会的成立与发展 182
6.鼓励公有医院向民间非营利医院转型 182
7.鼓励民营医院发展 182
8.鼓励通过互联网络的跨院、跨地区的诊断与治疗合作 182
五、药品生产与流通制度改革 182
1.将对新药品的准入机制,建立在政府与技术性协会合作的基础上 182
2.取消集中招标采购制度,让企业在市场上竞争 182
3.取消药品的价格管制 183
4.取消对药品流通企业的进入管制,代之以行业协会与竞争的约束 183
5.鼓励建立与发展药品生产与流通企业的行业协会 183
6.改进中药市场规则,保证中药材质量 183
六、政府对医疗领域的辅助性管制 183
1.特定管制:传染病;急诊;药品质量 183
2.管制垄断与合谋 183
3.保护产权;保证合约履行;维护公平竞争 183
4.鼓励建立医疗领域的消费者协会 184
5.鼓励医疗中介服务机构的发展 184
6.促进公共卫生服务的公私合作 184
七、医疗改革效果估计 184
1.基本数量模型 184
2.提高自付率对医药价格上涨的抑制 189
3.减少过度医疗带来的资源节约 191
4.增加自付范围增强了市场机制的作用,医疗服务与药品资源配置的改善带来的社会福利增加 192
5.对大病风险更有效的分担 192
6.打破和取消垄断制度,鼓励竞争带来的利益 193
6.开放医院设立,鼓励医生流动,促进移动医疗等导致医药资源在空间配置的改善,缓解看病难的问题 193
7.减少社保机构和保险公司带来的管理成本节约 194
8.整个社会以更小的成本获得更好的医疗服务 194

  1. 小结 194
    第七章 医疗体制改革的策略与时序 196
    一、过渡经济学:追求改革成本最小化 196
    二、中国的改革经验 196
    1.体制外改革 196
    2.增量改革 196
    3.特许改革或试验推广 196
    4.补贴改革 197
    5.渐进式改革 197
    三、医疗体制改革可能遇到的问题及其解决办法 197
    1.公众对本改革方案的误解:政治经济学分析 197
    2.原有政府管制部门的反对 198
    2.原有社会医疗保障机构的反对 199
    3.利益集团的抵抗 199
    4.在新均衡出现之前的短期变动 200
    5.医疗费用的短期上涨 200
    四、改革的突破口 200
    1.取消社会医疗保险的强制性,推动商业保险的发展,让个人与企业自由选择保险形式 201
    2.促进互联网医疗的发展 201
    3.放开医疗服务价格 201
    五、改革的先后顺序 202
    1.医疗保险改革 202
    2.医务人员资质审查与营业许可的改革 202
    3.放开医疗服务价格 203
    4.鼓励公立医院转型和民营医院发展 203
    5.取消药品流通领域的管制 203
    七、改革的时序 203
    分报告之一 医疗卫生体制的国际比较 205
    一、各国医疗体制的简述(四种医疗保障体制) 205
    二、美国 206
    1.医疗服务 206
    2.药品生产 207
    3.医疗保障 208
    三、英国 212
    1.历史沿革 214
    2.英国国家健康体系(NHS) 215
    3.英国的NHS信托 217
    4.私营医疗机构 222
    5.英国的药品流通 223
    6.英国“药品价格管制方案”(PPRS) 224
    7.2012年英国卡梅伦医改 225
    四、新加坡 226
    1.新加坡医疗卫生服务体系 226
    2.新加坡医药生产及审批制度 231
    3.新加坡医疗保险体系 232
    4.结论及对新加坡卫生体系的评价 235
    五、德国国民健康体系简述 237
    1.历史沿革 237
    2.体系现状 239
    3.改革过程 241
    4.政府的作用 242
    六、中国台湾省 245
    1.台湾卫生医疗行政管理架构 245
    2.医疗服务体系 246
    3.药品定价与管理 249
    4.对药费增长的管控措施 251
    5.全民健保制度 252
    分报告之二 医药卫生体制改革的国内实践 259
    一、神木模式 259
    1.神木医改背景 259
    2.神木“全民免费医疗”的内容 260
    3.配套改革 262
    4.实施的效果 263
    5.存在的问题 264
    二、芜湖模式 265
    1.芜湖医疗体制改革的内容 266
    2.医改取得的成绩 269
    3.存在的问题 270
    三、宿迁模式 271
    1.宿迁医疗改革的内容 271
    2.医疗体制改革取得成效 275
    3.宿迁医改存在的问题 276
    四、国内医改经验总结与启示 277
    1.医疗服务市场的定位:政府主导,还是市场主导 277
    2.医保付费方式改革:以项目付费方式为主转向多种付费方式 278
    3.发展壮大基层医疗机构的服务能力,构建多级医疗服务体系 278
    4.构建多重医疗保险体系 278
    分报告之三 中西医技术经济特性比较 280
    一、中西医的基本差异 280
    二、中西医技术经济特性比较 281
    分报告之四 各国移动医疗的现状与发展 282
    一、我国移动互联网医疗的现状及问题 282
    1.我国互联网医疗的内涵及发展的背景 282
    2.我国移动互联网医疗的发展案例 283
    3.盈利模式 287
    4.问题与挑战 288
    二、美国移动医疗应用的现状与发展 289
    1.共享经济:一共互联网新经济的定义 289
    2.中国的移动互联网发展 291
    3.与医疗服务相关的O2O业务和平台 292
    分报告之五 医院看病调查报告 295
    一、背景及方法介绍 295
    1.背景介绍 295
    2.调查的主要方法及不足 295
    二、基本情况描述 297
    1.被调查人员的基本情况 297
    2.被调查人群的医保基本情况 299
    3.药店买药及门诊看病情况 300
    4.对起付线、医药价格及医疗服务的看法 304
    5.关于异地就医 309
    6.关于就医选择 310
    7.可达性调查 311
    三、主要问题及结论 312
    1.“看病难”和“看病贵”现象并存 312
    2.现行医疗制度安排下,消费者和医生都具有某种策略性选择行为 312
  2. 借助“互联网+”的东风,移动互联网获得发展的机遇 313
    4.中医地位日渐衰退 313
    分报告之六 医疗技术的负面影响 314
    附录1:生命与健康的定价 316
    附录2:医院看病调查问卷 318
    附录3:医疗费用众筹作为对保险制度的补救 324
    参考文献 327

表目录
表1.1 部分研究的价格弹性估计 20

表2.1 兰德健康保险实验中共付保险对每年平均医疗服务利用影响的总结 42
表2.2有无保险价格比值矩阵简表 70
表2.3 数量比值矩阵(Rq)的简表 72
表2.4 医疗费用比值矩阵(Rc)简表 73

表3.1 医疗市场存在的问题、解决方案及解决效果 85

表4. 1 1956~1980年医疗服务价格变化 88
表4. 2 药品最高流通差别差价率(差价额)表 95
表4. 3 2015年我国保险业分类收入情况表 单位:亿元 98
表4. 4 两种社会保险与商业保险的对接模式试点,“湛江模式”和“太仓模式” 98
表4. 5抗肿瘤药物和全身抗感染药物的行业集中度 102
表4. 6不同等级医院获得的财政补助和科教项目资金(2014年) 111
表4. 7 北京城镇居民和职工部分报销政策 115
表4. 8 北京新农合报销政策(密云区) 116
表4. 9 部分城市城镇职工住院费用的报销比例 117
表4. 10 部分城市城镇居民住院费用的报销比例 117
表4. 11 北京不同群体政策内门诊报销比例 118
表4. 12 北京不同群体政策内住院报销比例 119
表4. 13 城镇职工基金支付比 119
表4. 14 城镇居民基金支付比 119
表4. 15 新农合基金支付比 120

表5. 1 上海部分药品集中招标价与市场价比价 131
表5. 2 药品招标收费标准 132
表5. 3 各国药品流通价值链单位:% 132
表5. 4 全国不同等级医院的诊疗次数(2014年) 134
表5. 5 人均年医药费(2005~2014年) 135
表5. 6 2008年调查地区居民不同医疗保障形式两周就诊比率 (0/00) 137
表5. 7 部分省市增补药品品种数量 138
表5. 8 欧美部分国家医师年平均收入、人均GDP、比值 139
表5. 9 不同医保类型的保障程度(2014年) 142
表5. 10 国内主要互助保险平台 145
表5. 11 各人群的实际医疗自付率(2013年) 152
表5. 12 公务员的医疗保障(2007~2014年) 155
表5. 13 商业保险机构经办新农合管理费用基本情况表(2010) 159
表5. 14 各省市拥有的医疗卫生资源(2014年) 161
表5. 15 全国各省卫生资源配置基尼系数 163
表5. 16 各省有关医疗的人均财政补贴的相对损益指数 164
表5. 17 不同群体人均医疗费用对比 165
表5. 18 不同医保形式的人均财政医疗保障资金(2014年) 166

图目录
图1. 1 缺乏弹性的需求下的标准市场 21
图1. 2 医疗提供者之间的区位竞争 22
图1. 3 医生发送信号及市场的分离均衡 29

图2.1 均值与标准差无差异曲线 31
图2.2 医疗费用的对数正态分布随机数和效用无差异曲线 32
图2.3 固定成本和可变成本带来的不同消费量 36
图2.4 保险带来的生产端的资源配置无效率 37
图2.5 保险带来的消费端的资源配置无效率 39
图2.6 价格扭曲带来的效率损失 40
图2.7 弯折的需求曲线 42
图2.8 自付率变化对效用曲线的影响示意图(1) 44
图2.9 自付率变化对效用曲线影响示意图(2) 45
图2.10 保险效用及其分解 46
图2.11 自付率(%)对价格的影响及其导数 51
图2.12 自付率对价格的影响及价格倍数(e = 0.5时) 52
图2.13 自付率对价格的影响及价格倍数(e =2时) 52
图2.14 不同的垄断程度(e)下,自付率与价格的关系 53
图2.15 自付率对数量的影响及数量倍数 55
图2.16 自付率对医疗费用的影响及费用倍数 55
图2.17 不同垄断程度(e)下的需求数量(α=0.5) 56
图2.18 垄断程度对医疗费用的影响及费用倍数 57
图2.19 有无保险的医疗需求曲线 59
图2.20 取消起付线、但自付率较的保险示意图 60
图2.21 消费者倾向“买多”和“买贵”示意图 64
图2.22保险公司抑制“买多”和“买贵”示意图 66
图2.23 总额预付制度 67
图2.24 保险公司抑制“买多”和“买贵”示意图 68
图2.25 有无保险价格比值矩阵空间视图 69
图2.26 供给函数不变、自付率变化导致的价格与数量变化 71
图2.27 数量比值矩阵空间视图 72

图3.1 政府对医药价格和数量的抑制示意图 77
图3.2 管制者和公众的合力使得医生收入受到限制 79
图3.3 无保险市场与保险自由的作用 81
图3.4 世界医疗支出占GDP百分比 84

图4. 1 我国药品定价方式 94
图4. 2 全国一般公共预算支出用于城镇居民和新农合医疗保障的资金 96
图4. 3 按保费的医疗保险市场结构(2014年) 97
图4. 4 三级医院诊疗人次数占比(2005~2014) 101
图4. 5 终端药品市场结构 103
图4. 6 政府卫生支出(1999~2014) 105
图4. 7 公立医院的诊疗人次数占全部门诊量的比例 108
图4. 8 药品价格管制发展 113
图4. 9 药品销售不同渠道占比 114
图4. 10 新农合个人缴费标准和财政补助标准 118
图4. 11 医保支付流程及各部门职能 121
图4. 12 医保支付结算流程 122

图5.1医疗卫生市场的供需总量变化(1980~2014年) 129
图5.2 中国和其他国家每万人拥有医疗资源比较(2013) 130
图5. 3 不同等级医院诊疗人次占比(2005~2014年) 131
图5. 4 药品招标机制 133
图5. 5 不同等级医院病床利用率(2005~2014年) 134
图5.6 公费医疗支出(1978~2014) 141
图5.7 医患纠纷事件数量 144
图5.8 门诊费用的增长情况(2000~2014年) 146
图5.9 住院费用的增长情况(2000~2014年) 146
图5.10 管制带来的福利损失 149
图5.11 医疗卫生市场的供需总量变化(1980~2014年) 151
图5.12 财政保障资金支出结构 152
图5.13 各省每百万人拥有卫生技术人员的密度分布 156
图5.14 医疗卫生机构行政管理事务支出 159
图5.15 保险利弊比较 160
图5.16 各省市每百万人拥有医疗卫生技术人员(2014年) 162
图5.17 各省市每百万人拥有三级医院数量(2014年) 162
图5.18 用人均GDP修正后的各省市人均获得医疗财政资金(2014年) 163
图5.19 各省人均医疗财政补贴的相对损益指数 165
图5.20 2013年不同群体人均医疗费用对比 166
图5.21 不同群体在财政资金分配中的损益指数 167

图6.1 医疗支出占比和医疗收益的关系 173
图6.2 部分国家医疗效率排名 175
图6.3 医疗现金支付比例和效率值的关系 176
图6.4 根据CHARLS数据生成的对数正态分布图 186
图6.5 用CHARLS数据中得出的对数标准方差生成的模拟住院费用随机数分布 186
图6.6 收入水平和医疗费用随机数 187
图6.7 门诊医疗费用和住院医疗费用概率分布 188
图6.8 取消门诊保险效果示意图 189
图6.9 住院医疗保险取消起付线,提高自付率效果示意图 190

图7. 1医疗体制改革时序图 203

【周雅】万神殿和罗马广场 | 盛洪

罗马当然是文化精华荟萃之地,其中许多,如梵蒂冈、斗兽场、许愿池、西班牙大台阶和真理之口几乎家喻户晓,这些我就不讲体会了。讲一讲万神殿和罗马广场,这是人们议论较少的地方。

万神殿初建于西元前27年,哈德良皇帝时期,约为西元113~125年重建,是为现在形制。那时罗马还没有接纳基督教,因此万神是指希腊罗马禇神。这大概是罗马帝国的文化策略,将众神集中到罗马,她就将成为各地崇拜的宗教中心。罗马皇帝当然懂得,要借助于文化。

使所有人印象深刻的是,万神殿的穹顶是一个空心的圆洞,直对天穹。从美学角度看是十分神奇的。阳光从穹顶照入,有时射到地板上,有时照到墙壁上,这时殿中其它部分皆暗,只看到这一束阳光。人们都没在黑暗中,只有阳光给大家带来光明。这多么富有宗教含义。

这似乎也说明,希腊罗马禇神的宗教,尽管有宙斯或朱庇特作为最高的神,但在衪之上仍有更高的上帝。这个上帝是什么样的,谁都不知道,但知道衪在上面。所以留一个面向天空的洞,让上帝直接关照这个地方。

当不能描述和说明最高存在时,人类往往选择“无”。如在印度教和佛教中,“空”是一个重要概念。这是说物由法而成,所以物是空;而法是看不到的,所以法是空。这其实还包含着更广阔的含义,即法是没有边界的,“有”才有界,“空”则无界。所以对人来说,是永远理性不及的。

罗马广场(Roman Forum)则展现了另一个维度。虽然也有些神庙,但这里主要是世俗的地方。最初是市场,后来变成了公共集会的地方,音乐会,政治演讲,葬礼等在这里举行。一些政治机构,如元老院、行政部门和法院在这里设立。

虽然古罗马的政治结构还有很多缺陷,但在当时已经是相当优越的。有百人团大会,这将民众的声音发表出来;有元老院,让知识精英在政治中起重要作用;执政官一年改选一次;法律保护私有财产。这也是罗马脱颖而出的制度基础。然而,这样的制度并不稳定,为了解决其中的内在冲突,他们只能采取消灭肉体的手段。凯撒被元老院谋杀,西塞罗被安东尼赐死。罗马出现了多少昏庸的皇帝,然而罗马帝国还是晃晃悠悠撑到了西元五世纪。

两千多年过去,我们仍仿佛看到西塞罗在演讲,凯撒在流血。夕阳西下,断壁残垣间辉映着沧桑之美。罗马的历史任人评说,她留下的建筑遗迹,仍让今人无法忽视。

【周雅】卡图卢斯石窟:诗人别业,罗马精神 | 盛洪

虽然卡图卢斯石窟是上乘旅游胜地,但在世界文化遗产名列第一的意大利,它并不在大路旅游团保留节目中。我们也是偶然发现这个地方的。从威尼斯到米兰,有3个多小时的车程,似乎有点长,我们想在这之间再找一个景点作为中间站。翻开地图一看,加尔达湖就在两者中间,在它的南端有一个又细又长的半岛伸入湖心。于是我们找到了卡图芦斯石窟。它在加尔达湖上的锡尔苗内半岛的端头。只是行色匆匆,我们没有来得及仔细看这个景点的信息,甚至并不真切知道它的名字,就开车长驱直入,一直开进了汽车禁区,被保安人员阻拦才掉头回到停车场。

景色远超期待。这是一处古代湖边别墅的遗迹。从其规模和风格来看,我们猜这是罗马人的作品。它规制宏大,宽厚的院墙和高大的拱门框架透露了这一点;建筑已经坍塌和风化,暴露了它年代长久。而这群建筑遗迹的不规则轮廓,由大自然雕刻而成,衬着大湖蓝色背景,生成了令人惊艳的沧桑美。

后来上网查找该地的信息,才知道它叫卡图卢斯石窑(Grotto of Catullus),确是罗马人建造。其实它并不是一个石窟,而是罗马诗人卡图卢斯的别墅,他的生卒年月大致在西元前87年~54年,有116首诗流传于世,影响了后世的欧洲诗歌。

但这座别墅是否属卡图卢斯还有争议。据说别墅建造于西元1世纪,若如此在卡图卢斯有生之年没有机会享有。然而硬的证据是,卡图卢斯在诗中提到了这座别墅。

这点信息证实了我的直觉,它是罗马人的作品。这出于对罗马人特点的粗略把握。他们至少有三个特点,第一是能打仗,而且每战必胜;第二是喜欢建造宏大工程;第三是酷爱艺术。

这三者是联系在一起的。只有相信自己在暴力冲突中总能胜利,才会对自己通过战争获得的土地和财产的安全性确信无疑,也才能放心建造规模宏大且长久坚固的建筑;在产权和人身安全得到保证的基础上,人们才会有心情和精力从事艺术创作和欣赏艺术。这个规模宏大的别墅竟是一个诗人的产业,不能不让人对罗马人肃然起敬。如果不是对艺术评价甚高,还会有什么机制,让一个诗人有如此的财力,能够在寸土寸金的风景胜地建造如此豪奢的别墅群。

罗马人对艺术的痴迷,导致他们全盘接受了希腊文化,这也使得希腊文化借助于罗马人传承了下来。罗马人也注意避免希腊人的错误,例如他们确立了产权制度,使得希腊式民主的弊端,多数人剥夺少数人财产的现象不复出现,从而使罗马出现了超出希腊的繁荣。

然而,罗马人的优点也同时是他们的缺点,他们将扩张的土地奖励给将士的激励机制,促使罗马帝国迅速扩张,以至超出了他们统治的能力,又同时在周边蛮族中间种下了仇恨。一旦这个巨人打个盹,这些蛮族翻过身来毁灭了罗马,连同她的希腊艺术。才有罗马的废墟。

在卡图卢斯石窟南面,是Scaliger 城堡,建于十三世纪,是在十三、四世纪在维罗纳地区占统治地位的Scaliger家族用于港口防御的军事要塞。它四周湖水环绕,有吊桥联通陆地,极具中世纪的风格。它好象护卫着卡图卢斯石窟免遭来自陆地的入侵,而如今又是游客进入卡图卢斯石窟的必经之路,以及为这个古迹服务的商业区域。

卡图卢斯之北和周边就是湖面。 这里可远观,也可亵玩。坐在湖边远眺湖面,自是风景如画,令人心旷神怡。

人们还可以在这里消夏戏水。水面清澈,礁石隐见,风景宜人,诱人前往。怎奈时间预算不够了,忍痛离开。我只能带走迷的悬念,美的感叹,对罗马精神的感佩,和以后再来的愿望。